3例超低出生体质量儿应用经鼻持续呼吸道正压通气造成鼻损伤的原因分析及护理改进

张娇，于新颖

（中国医科大学附属盛京医院新生儿科，沈阳 110004）

经鼻持续呼吸道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）是临床常用的治疗新生儿呼吸衰竭的无创辅助通气方式。广泛用于新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、新生儿湿肺、新生儿肺炎、呼吸暂停以及拔管撤离呼吸机后的过渡。NCPAP的缺点在于容易发生鼻部损伤，主要表现为鼻腔黏膜溃疡、坏死、鼻肉芽肿、鼻前庭狭窄、鼻变形以及潜在的咽喉吞咽功能受损等［1］。我科在NCPAP的同时应用了自制水胶体敷料鼻贴保护鼻部皮肤，但仍在2016年1月至12月期间出现3例鼻部破损导致鼻部变形的病例，现将原因分析以及护理对策报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

3例患儿中，男婴2例，女婴1例，胎龄28～29周，体质量625～950 g。诊断为“超低出生体质量儿；适于胎龄儿；NRDS”。3例均于机械通气（美国康尔福盛SIPAP呼吸机，鼻塞式呼吸面罩）后拔管过渡期应用NCPAP。3例患儿分别在应用NCPAP 8～15 d后出现不同程度鼻部黏膜及皮肤破损；破溃好转后出现双侧鼻孔不等大，鼻部变形。我科应用康惠尔水胶体敷料自制鼻贴保护鼻部皮肤。

1.2 临床表现

3例患儿均表现为鼻中隔处皮肤压红，逐渐皮肤变黑，破溃，结痂。其中2例伴有鼻腔内部黏膜破溃。经护理后破溃逐渐好转，但2例患儿出现双侧鼻孔不等大（图1），1例患儿出现鼻部变形（图2）。由于肉芽组织增生，随着破溃的逐渐好转，双侧鼻孔不等大逐渐加重。

图1 双侧鼻孔不等大

2 讨论

2.1 鼻损伤原因分析

2.1.1 患者因素：超低出生体质量儿胎龄及体质量越小，皮肤越薄嫩，能承受鼻塞等的压力越低。3例患儿均为超低出生体质量儿，其鼻孔小，无合适尺寸的鼻塞。鼻塞尺寸过大，压迫患儿鼻中隔，对鼻腔内黏膜压力增加，造成损伤。应用NCPAP要求鼻塞有很好的密闭性，从而保持压力。但新生儿没有良好的自我制动能力，烦躁、哭闹易引起鼻塞移位，压力长时间集中在鼻部一点，易引起该处皮肤坏死。早产儿皮肤发育不成熟，角质层薄嫩，并多数伴有贫血，局部血供少，发生局部坏死概率大。

图2 鼻部变形

2.1.2 仪器、设备因素：（1）为了保证NCPAP的压力，防止漏气，鼻塞及固定帽往往固定过紧，发生器前端排气管紧贴额头，鼻部压力集中在鼻中隔上，从而易发生鼻中隔不同程度的皮肤损伤。（2）目前临床使用的小号鼻塞对于体质量1 000 g以下的超低出生体质量儿来说仍过大，压力集中在鼻腔内黏膜上，影响血液循环，从而造成黏膜的损伤及坏死。（3） NCPAP管道分为入气管及排气管2条管道，下部连接发生器及鼻塞，2条管道由保温箱一侧输入，应用固定帽固定于患儿鼻部，造成鼻部承受压力不平均，易造成一点或一侧鼻部皮肤受压，破损。

2.1.3 护理因素：我科应用康惠尔水胶体敷料自制鼻贴，对患儿鼻部皮肤进行保护。康惠尔为水胶体类敷料，由亲水胶肽微粒的明胶、果胶和羧甲基纤维素混合制成［2］，不仅能缓解鼻塞或鼻罩对患儿皮肤造成的摩擦力和剪切力，还能有效吸收组织排出的液体，促进局部组织的微循环，提供合适的氧分压［3］。自制鼻贴为三角形，按鼻孔大小及鼻孔对应位置剪出圆孔，由于对鼻腔内部没有保护，易引起鼻腔内部黏膜破损坏死，且不易被发现。如鼻贴被水浸湿，会造成透明贴局部变成乳白色，如不及时更换会影响对局部皮肤的观察。如皮肤发生损伤不能第一时间发现，则不能实时为患儿解压。每班未严格交接班，管床责护未及时巡视患儿，未注意观察局部皮肤情况，皮肤有损伤时，未及时给予处理，间歇为患儿解压。

2.2 护理对策

2.2.1 改进鼻贴的制作方法：鼻贴仍为三角形，但由原来按鼻孔位置及大小剪出圆孔，改为水胶体敷料的两孔均小于患儿鼻孔大小，鼻贴的两孔间距大于患儿鼻中隔。粘贴时，首先做好鼻部皮肤的清洁，保持局部皮肤干燥，将自制鼻贴轻放在鼻部对应位置，轻轻按压，避免出现皱褶，将鼻塞轻塞入鼻孔，使敷料包裹鼻孔周围皮肤，贴于鼻孔内，从而有效保护鼻孔周围皮肤及鼻中隔。

2.2.2 合理选择固定帽：根据患儿体质量及头围大小选择合适的固定帽，防止固定帽过小，鼻塞及发生器固定过紧，鼻中隔处压力集中造成损伤。

2.2.3 改善NCPAP管道的固定：由于NCPAP管道由一侧进入保温箱，2条管道对鼻部施压不平衡，使鼻部一点或一侧受压，并且2条管道由一侧进入保温箱，固定时与患儿鼻部形成夹角，不易固定于患儿头部正中位置，患儿活动时，鼻塞容易脱落，漏气，不能保证治疗压力，影响治疗效果。现将NCPAP的入气管及出气管由保温箱两侧并高度一致进入保温箱内，连接发生器及鼻塞，固定于头部正中，使鼻部受力平均。

2.2.4 实时给予解压：由于患儿胎龄及体质量小，皮肤薄嫩，每2 h进行1次解压并不适合所有患儿。应根据患儿病情及局部受压情况，随时给予解压。

2.2.5 根据病情应用加热湿化高流量鼻导管（humidified high-flow nasal cannula，HHFNC）辅助通气给予呼吸支持：由于NCPAP并发症较高，近年来HHFNC逐渐进入临床。HHFNC通过不需要密闭的专用鼻塞导管，经鼻输入加温湿化的混合氧气，能提供一定的气道持续膨胀正压［1］，在流量2～8 L/min时产生的压力和流量与婴儿体质量密切相关。体质量越小，压力越大。而张口、闭口对压力的影响不大［4］。由于专用鼻塞不要求密闭性，患儿身体活动时不受影响，依从性较好，并且根据不同体质量选择不同型号的鼻塞，使鼻部损伤率明显降低。

2.2.6 应用鼻帽式呼吸面罩：由于鼻塞与鼻腔贴服，密闭性好，不易漏气，而广泛应用于临床，但并发症较多。近年来超低出生体质量儿逐渐增加，鼻塞与患儿鼻腔不相称，鼻部损伤发生率较高。鼻帽式呼吸面罩与鼻部贴合性差，患儿活动时容易造成漏气。但鼻帽的压力主要集中在鼻部四周的皮肤，通过鼻贴对鼻部四周皮肤的保护，能够大大减少鼻部损伤的发生。现我科要求每日晨间护理时交替更换NCPAP通气患儿的鼻塞及鼻帽，以缓解鼻中隔及鼻腔内压力。

2.2.7 严格做好交接班，加强巡视：每班严格做好交接班，规定在交接班时拿下患儿鼻塞，检查鼻部受压及鼻腔内黏膜情况，随时发现问题则随时处理。按照重症护理要求，随时巡视，将原来每周1次更换鼻贴改为随时发现鼻贴变白影响局部皮肤观察，随时更换。如发现鼻塞、管道固定不牢、受力不均衡时，及时调整位置。

由于临床NCPAP的广泛应用，相应并发症逐渐增加，而鼻部损伤为NCPAP的重要并发症之一。发生鼻部损伤，不仅加重了患儿痛苦、延长了住院时间、增加了住院费用，而且鼻型改变难以纠正，影响外观，给患儿及家属造成严重的心理伤害，有可能引起医疗纠纷。对应用NCPAP的患儿应严格执行护理整改方案，对护理人员进行相关知识培训，使所有人员熟练掌握正确使用及固定方法，杜绝严重鼻损伤的发生。

［1］ 杨祖铭，王三南，杨晓铭，等. 加热湿化高流量鼻导管辅助通气治疗新生儿呼吸窘迫综合症［J］. 临床儿科杂志，2012，30（12）：1153-1155. DOI：10.3969/j.issn.1000-3606.2012.12.013.

［2］ 朱桔，王燕. 应用增强型透明贴预防重酒石酸长春瑞滨致静脉炎的效果［J］. 上海护理，2006，6（6）：29-30. DOI：10.3969/j.issn.1009-8399.2006.06.014.

［3］ 李春艳，张葆荣，田淑舫. 水胶体敷料防止CPAP 致早产儿鼻部压疮的临床观察［J］.中国实用护理杂志，2012，28（增刊2）：120.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2012.z2.149.

［4］ 杜岚岚，高薇薇，李恺，等. 湿化高流量鼻导管辅助通气治疗极低出生体重早产儿呼吸暂停临床研究［J］. 中国新生儿科杂志，2013，28（4）：241-244. DOI：10.3969/j.issn.1673-6710.2013.04.007.