加速康复外科理念在股骨骨折患者疼痛管理及血栓预防中的研究进展▲

董雪云 王 琦 郭明娟 韦宇宁

(广西医科大学第一附属医院，南宁市 530021)

【提要】 加速康复外科(ERAS)是采用优化的以循证医学为证据的围手术期治疗与护理措施以帮助患者快速康复的新理念，其核心是减少患者生理、心理创伤和应激。股骨骨折患者疼痛剧烈，下肢深静脉血栓发生率高，疼痛和深静脉血栓形成为股骨骨折患者主要应激来源，是影响股骨骨折患者快速康复的关键。将ERAS理念应用于股骨骨折患者围手术期护理，规范疼痛管理，预防深静脉血栓形成，让患者安全快速的康复，已成为整体护理以及骨科ERAS的重要组成部分。

股骨骨折常由暴力创伤引起，发生率高且创伤大，是常见的骨折之一，如果不能得到及时治疗和正确的围手术期护理，将严重影响患者的健康和生活质量[1]。疼痛和深静脉血栓形成是影响股骨骨折患者快速康复的关键，也是护理的难点。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的不断发展为该难题提供了解决方案。ERAS是一种基于循证医学证据的围术期多模式、多系统协同干预措施，通过优化和改良围手术期治疗与护理措施，减轻患者围术期生理与心理应激反应，帮助患者加速康复、早日回归家庭与社会[2-3]。现就ERAS理念应用于股骨骨折患者围术期镇痛及血栓预防的护理进行综述。

1 骨科ERAS研究现状

目前国内外在骨科手术领域已相继开展围术期ERAS管理的研究，取得了令人欣慰的效果。ERAS理念贯穿于患者围术期的全过程[4]，其核心是减少患者生理、心理创伤和应激。疼痛是股骨骨折患者最常见的症状之一，下肢深静脉血栓形成是股骨骨折术后严重的并发症，是股骨骨折患者主要应激来源。因此，规范疼痛管理，预防深静脉血栓，让患者安全快速的康复，已成为整体护理以及骨科ERAS的重要组成部分。目前，国际ERAS协会正在编写髋关节和膝关节置换ERAS指南[5]。徐慧萍等[6]通过成立老年髋部骨折加速康复管理团队，制定加速康复方案，并利用现代网络技术进行延续护理，促进患者康复。除此之外，针对其他骨科疾病的ERAS管理虽有一定的研究，但由于缺乏相关循证证据，尚未形成成熟的管理规范或临床指南，骨科ERAS管理任重而道远。

2 股骨骨折患者的疼痛管理

疼痛管理是指通过疼痛评估、记录、治疗与护理以控制疼痛的过程。股骨骨折患者普遍存在剧烈疼痛，严重影响患者康复。规范疼痛管理，实施有效的疼痛干预措施可以降低或是防止疼痛对机体生理、心理的一系列不利影响，促进患者快速康复[7]。

2.1 股骨骨折患者剧烈疼痛现象普遍 股骨骨折的急性创伤和术后疼痛发生率达到100%，严重影响了患者的康复及手术效果，并且延长住院时间、增加医疗费用、降低住院患者整体满意度。股骨骨折术后对患者体位有严格限制，体位的限制可能使患者产生生理和心理不适；在牵引、外固定治疗中，当骨折部位固定松紧不当、角度异常时，还可引起肢体血液循环障碍、疼痛肿胀、神经系统功能失调，甚至可引起骨筋膜室综合征等严重并发症，均是引起疼痛和加重疼痛的重要因素[8]。持续疼痛往往会影响患者的睡眠质量，给其心理及身体带来较多的负面影响，严重者会导致患者关节坚硬、肌肉萎缩等不良反应[9]。

2.2 护理人员及患者对疼痛的认知不高 疼痛是骨折患者共有的症状之一，王峻等[10]对骨折患者的调查显示，25%的患者在疼痛时首先会采取忍耐的方法，20%的患者在疼痛时会感到恐惧，45%的患者担心止痛药物会对大脑造成损害或者药物成瘾。叶兰英等[11]研究显示，100%的患者认为疼痛是骨折术后正常现象，75%的患者尚未认识到疼痛对其术后功能锻炼的不利影响。李伦兰等[12]对227名骨科护理人员的调查显示，经常使用疼痛评估工具的护士只占18.1%，62.6%的护士希望获得疼痛管理的培训。因此加强护理人员和患者疼痛管理相关知识培训，建立无痛加速康复的理念非常必要。

2.3 疼痛评估 股骨骨折患者之疼痛评估临床上普遍使用的方法包括：①语言描述评分量表(VDS) ；②数字评分量表(NRS)； ③功能活动评分法(FAS)；④面部表情评分法(FESR)；⑤视觉模拟评分法(VAS)；⑥“长海痛尺”评分法。除此之外，患者在疼痛时多有表情痛苦、皱眉、呻吟、呼吸急促、大汗、身体扭曲等非语言性反应，我们可以在倾听患者主诉的同时联合非语言性反应进行疼痛评估，以确保疼痛评估的准确性和客观性[13]。

2.4 有效控制疼痛是ERAS的关键 目前国际上对于骨科术后镇痛已经提出无痛化概念。近年来相关研究不断深入，镇痛技术飞速发展，国际上也制定了有效缓解疼痛的各项指南[14]，但国外文献报道仍有50%～70%的患者骨折术后疼痛得不到有效的缓解[15]。术后疼痛控制不佳会严重影响患者的手术恢复和疾病康复进程，增加患者的经济负担，降低患者满意度等[16]。有效镇痛是早期下床活动的前提和关键，是骨科快速康复的重点环节。

2.4.1 超前镇痛 超前镇痛是指在患者疼痛开始之前，就通过阻止外周损伤冲动向中枢传递从而达到镇痛的方法[17-18]。超前镇痛可降低患者的应激反应[19]，从而提高患者功能锻炼的依从性[20]。目前，患者对疼痛的认知缺乏，大多数患者认为只有在疼痛无法忍耐的情况下才需要报告医护人员，医护人员应通过有效的健康宣教，帮助患者认识到超前镇痛的必要性，纠正患者与疼痛有关的不合理认知，医、护、患三方共同合作，促进患者快速康复[21]。

2.4.2 多模式镇痛 多模式镇痛是通过将多种不同的镇痛机制与方式的药物联合使用，从而提高药物的镇痛作用[22]。多模式镇痛主要包括超前镇痛、术中局部鸡尾酒混合液注射及术后规律性使用止痛药物等。包良笑等[23]研究显示，术后使用多模式镇痛，可以减轻患者的疼痛程度，减少患者因为疼痛而引起的按铃呼叫次数，有利于舒适病房、无痛病房的建设。

3 股骨骨折患者深静脉血栓的预防

3.1 深静脉血栓的影响因素 股骨骨折患者下肢深静脉血栓发生率高，静脉血流缓慢、血管壁受损和血液的高凝状态是形成深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)的主要因素[24]。研究显示，骨折患者如果不采取血栓预防措施，DVT的发生率为41%～85%[25]。早期采取有效且安全的措施是预防DVT的关键[26]。胡炎权等[27]研究显示，术中输血、麻醉、手术时间≥2 h、术后下肢没有进行主动或被动的功能锻炼是发生DVT的影响因素。此外，老年、骨折部位也是引起DVT的独立危险因素[28]。因此，对股骨骨折的患者进行血栓危险因素评估，对有发生DVT风险的患者给予预防性的抗凝治疗和积极的功能锻炼，是预防DVT的关键。

3.2 血栓风险评估现状 徐园等[29]对225名来自我国25个省市的临床护士调查显示，我国多数医院已经制定了预防血栓的护理规范，但只有46.7%的医院采用血栓风险评估表评估患者发生血栓的危险因素，护士已经意识到对患者进行血栓评估和血栓预防的重要性，但缺乏相关的培训和工作指南。由此可见，对医护人员进行DVT风险评估、预防措施培训势在必行。临床上使用的血栓风险评估工具包括：①Autar血栓风险评估量表；②Caprini模型；③Wells评分等。目前临床上多推荐采用Caprini模型对股骨骨折患者进行DVT风险评估[30]。

3.3 股骨骨折患者下肢深静脉血栓的预防措施

3.3.1 基本预防 护理人员应关注患者患肢的颜色、足背动脉的搏动情况[31]。每日测量患者患肢的周径并做好护理记录，指导患者将下肢抬高，避免在腘窝处垫枕，以免引起下肢血液回流受阻。术后早期功能锻炼可促进深静脉血液回流，减少血液淤滞，改善局部组织代谢，降低下肢DVT的发生率。指导患者多饮水，进行股四头肌等长收缩、踝泵运动、床上坐起、扩胸运动等。毕春娟等[32]制定了骨科患者专用的DVT高危因素评分表，并建立了DVT预警平台与规范化处理流程，降低骨科患者DVT的发生率，提高患者的满意度。方肖琼[33]的研究显示，指导患者早期活动，并给予三阴交、足三里穴位按摩可促进下肢血液回流，预防DVT。

3.3.3 物理预防 物理预防是通过消除下肢深静脉由下向上逐渐增加的压力梯度变化，促进静脉血液的回流，减少血液在下肢的瘀滞。常用间歇性充气泵及具有加压作用的弹力袜进行压力治疗，二者均能有效预防术后DVT的发生[34]。应用充气式加压时应避免过紧而影响下肢血供。周媛苑等[35]研究显示，患者在术后早期给予间歇性充气泵可以有效地预防DVT的形成，缓解患肢的肿胀，并且不会增加患者的疼痛与出血量。弹力袜近端应达到大腿根部，不可使用近端有弹力圈的弹力袜以免阻碍静脉回流[36]。

3.3.4 药物预防 由于骨科术后的患者是DVT发生的极高危人群， 所以应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。临床中多使用普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂等药物预防DVT形成。在使用药物前，护理人员应评估患者有无抗凝药物禁忌证。在使用药物预防过程中要注意观察有无出血的并发症。

4 小 结

综上所述，ERAS理念引起国内外临床医护人员的密切关注，同时目前国内多项研究对“无痛病房”和深静脉血栓预防进行了探索，但如何将ERAS理念、无栓和无痛理念相融合，并落实到临床护理路径中的报道尚不多。对于股骨骨折患者更有益的治疗及护理干预方法仍有待进一步的研究和探索。