应用术前外周血NLR，dNLR，PLR及LMR预测梗阻性左半结肠癌患者预后

侯 平， 张俊榕

结直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，其中8%～20%的患者以急性结直肠梗阻作为首发症状。梗阻性左半结肠癌是急性结肠梗阻的主要病因，发病率约为58%～80%[1-2]。因此类患者多合并肠道菌群移位、感染性休克、脓毒血症，严重影响患者的预后[3]。急诊手术联合术中肠道灌洗(emergency surgery, ES)和肠道金属支架置入后择期手术(self-expandable metal stent, SEMS)已成为治疗梗阻性左半结肠癌的主要手段，由于缺乏有效的预后预测模型，其适应证仍有争议[4-5]。

最新的研究表明，炎症是肿瘤形成的诱因[6]，外周血中中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil lymphocyte ratio，NLR)、间接中性粒细胞/淋巴细胞比值(derived neutrophil lymphocyte ratio, dNLR)、血小板/淋巴细胞比值(platelet lymphocyte ratio，PLR)、淋巴细胞/单核细胞比值(lymphocyte monocyte ratio，LMR)已广泛用于肾癌、食管癌、胶质母细胞瘤等肿瘤预后的预测[7]。目前NLR，PLR已被用于结肠癌患者术后化疗预后的预测[8]。本研究拟探讨术前外周血中NLR，dNLR，PLR，LMR对梗阻性左半结肠癌预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1对象 收集2010年1月—2014年12月收治的梗阻性左半结肠癌病例资料，共纳入88例梗阻性左半结肠癌患者，其中SEMS患者41例，ES患者47例。2组患者在年龄、性别、ASA分级、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、pTNM分期、肿瘤位置、肿瘤大小及CEA的表达量等参数均可比，差别无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)术前CT影像学确诊为急性结肠梗阻；(2)患者均行根治性左半结肠癌切除术，术后均经病理证实，且病理资料完整；(3)术前1周内有进行血常规检查，且数据完整。排除标准：(1)术前进行新辅助治疗，如放疗和化疗；(2)患者合并其他肿瘤，其他严重的心、肺、肝、肾疾病，高血压和糖尿病等疾病，不能耐受手术；(3)以消化道穿孔为首发诊断，或有急性腹膜炎。

1.2方法 详细记录患者的年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小等临床病理参数，收集所有患者在手术前1周内的血常规报告单、包括白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数和单核细胞计数绝对值，并按照公式计算：

NLR=中性粒细胞计数绝对值/淋巴细胞计数绝对值

dNLR=(白细胞计数绝对值-中性粒细胞计数绝对值)/淋巴细胞计数绝对值

PLR=血小板计数绝对值/淋巴细胞计数绝对值

LMR=淋巴细胞计数绝对值/单核细胞计数绝对值

术后对患者进行随访，3年内每3月随访1次，第4年后每半年随访1次。生存终点为肿瘤相关死亡，随访截至2017年12月1日。ES患者术中先行肿瘤近端肠管切开并置入腔镜保护套，同时行阑尾切除，经阑尾断端置入导尿管，术中顺行全结肠灌洗，直至引流液澄清后，行I期吻合。SEMS患者入院后先在肠镜引导下行肠道金属支架置入术，术后7～10 d完善术前准备，择期行根治性左半结肠切除术，具体术式详见文献[9]。

1.3统计学处理 数据采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料采用独立样本t检验，等级资料采用χ2检验；ES患者与SEMS患者3年无瘤生存率的比较采用Kaplan-Meier生存分析，并绘制生存曲线。采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)计算NLR，dNLR，PLR和LMR预测梗阻性左半结肠癌患者3年无瘤生存率的最佳分界点。受试者工作特征曲线面积(the area under the ROC curve，AUC)接近或低于0.50者，因预测效能低，不做进一步分析。单因素和多因素 Cox回归分析影响ES和SEMS患者预后的因素。P<0.05为差别具有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料 ES组和SEMS组患者的造口率比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)。进一步对2组患者3年无瘤生存率分析发现，ES组和SEMS组3年无瘤生存时间为(27.82±1.88)和(28.40±1.91)月，差别无统计学意义(P>0.05，图1)。

2.2术前外周血中NLR，dNLR，PLR，LMR的比较 ES组术前、SEMS组支架置入前、后的外周血中NLR，dNLR，PLR，LMR的平均值见表2。SEMS患者支架置入前患者外周血中NLR，PLR的平均值明显高于SEMS术前的平均值，差别具有统计学意义(P<0.05)。ES组术前外周血中NLR的平均值明显高于SEMS组，差别具有统计学意义(P<0.05，图2，表2)。

2.3ROC曲线分析患者NLR，dNLR，PLR，LMR

图1 Kaplan-Meier生存分析比较ES患者及SEMS患者术后3年无瘤生存率Fig 1 Kaplan-Meier survival analysis of 3-year disease free survival between ES and SEMS group

的最佳分界点 本研究所有入组患者的NLR，dNLR的AUC分别为0.541，0.569。NLR的最佳分界点为2.90，dNLR的最佳分界点为1.84；在ES患者中NLR，dNLR的AUC分别为0.570，0.632。NLR的最佳分界点为19.57，dNLR的最佳分界点为1.58；SEMS患者支架置入前外周血中PLR，LMR的AUC分别为0.526，0.711。PLR的最佳分界点为190.10，LMR的最佳分界点为1.34；SEMS患者支架置入后择期手术术前外周血中NLR，dNLR，PLR，LMR的AUC均接近或小于0.50，均不能有效预测预后(表3)。

2.4影响ES患者预后相关因素的Cox单因素及多因素回归分析 通过Cox单因素分析发现，CEA的表达量、肿瘤大小、NLR的比值是影响ES患者术后无瘤生存率的独立危险因素。CEA表达量≥5 ng/nL的患者肿瘤复发率明显增高(P<0.05)，肿瘤直径≥6.5 cm更易发生肿瘤复发(P<0.05)，术前外周血NLR≥19.57患者的无瘤生存率明显低于NLR<19.57患者(P<0.05)。多因素分析发现，术前外周血中NLR≥19.57是影响ES患者术后3年无瘤生存率的独立危险因素(HR=7.412，95%CI=1.874～29.314)(图3A，表4)。

2.5影响SEMS患者预后相关因素的Cox单因素及多因素回归分析 通过Cox单因素分析发现，肿瘤浸润深度是影响ES患者术后无瘤生存率的危险因素(P=0.035，图3B)，而性别、年龄、CEA表达量、肿瘤大小、PLR比值、LMR比值、肿瘤位置、ASA分级均与患者术后3年无瘤生存率无关。Cox多因素分析发现，随着肿瘤浸润深度的增加，SEMS患者术后3年无瘤生存率明显降低(P=0.002，HR=10.837，95%CI=2.377～49.401，表5)。

表1 梗阻性左半结直肠癌患者临床病理特征

表中数据除例数、肿瘤直径和3年无瘤生存率时间外，余为n(%). ES：急诊手术组； SEMS：肠道金属支架置入后择期手术组.

表2 术前2组患者外周血中NLR，dNLR，PLR及LMR的比较

ES：急诊手术患者术前7天内外周血； SEMS-P1：SEMS患者支架置入前7天内外周血； SEMS-P2：SEMS患者支架置入后择期手术术前7天内外周血； NLR:中性粒细胞/淋巴细胞比值；dNLR：间接中性粒细胞/淋巴细胞比值；PLR：血小板/淋巴细胞计数绝对值；LMR：淋巴细胞/单核细胞比值.

NLR:中性粒细胞/淋巴细胞比值；dNLR：间接中性粒细胞/淋巴细胞比值;PLR：血小板/淋巴细胞比值；LMR：淋巴细胞/单核细胞比值. A：所有患者的NLR，dNLR，PLR和LMR的ROC曲线； B：ES患者术前的NLR，dNLR，PLR和LMR的ROC曲线； C：SEMS患者支架置入前的NLR，dNLR，PLR和LMR的ROC曲线； D：SEMS患者支架置入后择期手术术前的NLR，dNLR，PLR和LMR的ROC曲线.图2 ROC曲线分析不同组间NLR,dNLR,PLR和LMR预测梗阻性左半结肠癌术后3年无瘤生存率Fig 2 Different ROC curve of NLR, dNLR, PLR, and LMR on the prediction of 3-year disease free survival for obstructive left-side colorectal cancers

表3 2组患者NLR，dNLR，PLR和LMR预测生存的最佳分界点、曲线下面积及95%可信区间

ES：急诊手术患者术前7天内外周血； SEMS-P1：SEMS患者支架置入前7天内外周血； SEMS-P2：SEMS患者支架置入后择期手术术前7天内外周血； NLR:中性粒细胞/淋巴细胞比值；dNLR：间接中性粒细胞/淋巴细胞比值；PLR：血小板/淋巴细胞计数绝对值；LMR：淋巴细胞/单核细胞比值.

NLR:中性粒细胞/淋巴细胞比值； T：肿瘤浸润深度； ES：急诊手术联合术中肠道灌洗组；SEMS：肠道金属支架置入后择期手术组. A：ES患者NLR ≥19.57对术后3年无瘤生存率的Kaplan-Meier生存分析； B：SEMS患者T4对术后3年无瘤生存率的Kaplan-Meier生存分析.图3 Kaplan-Meier生存分析ES患者及SEMS患者影响预后的独立危险预测术后3年无瘤生存率Fig 3 Kaplan-Meier survival analysis of independent risk factors on 3-year disease free survival between ES and SEMS group

表4 对影响ES患者无瘤生存率的因素进行Cox回归单因素、多因素分析

ES：急诊手术联合术中肠道灌洗组； NLR:中性粒细胞/淋巴细胞比值； dNLR：间接中性粒细胞/淋巴细胞比值.

表5 对影响SEMS患者术后3年无瘤生存率的因素进行Cox回归单因素、多因素分析

SEMS：肠道金属支架置入后择期手术组；PLR：血小板/淋巴细胞计数绝对值；LMR：淋巴细胞/单核细胞比值.

3 讨 论

梗阻性左半结肠癌因常合并急性闭袢性梗阻，肠腔内容物急剧增加，定植菌大量繁殖、移位、易诱发腹腔感染，感染性休克。随着肠腔极度扩张，肠壁缺血加重，易合并肠壁坏疽，穿孔，是最常见的急腹症之一[3]。目前梗阻性左半结肠癌的治疗主要以手术为主，包括ES和SEMS。ES因手术时间长，机械牵拉易造成副损伤，加之急诊状态下肿瘤完整切除原则常被忽略，已逐渐被SEMS所取代。然而肠道金属支架的机械牵拉又可能引起肿瘤细胞的血液播散，增加术后局部肿瘤复发率，亦是困扰SEMS推广的关键[10]。本研究发现，SEMS患者的3年无瘤生存时间与ES患者比较，差别无统计学意义，提示肠道金属支架的使用并不一定会加剧局部肿瘤复发。由于缺乏有效的评估梗阻性左半结肠癌患者预后的预测模型，目前二者的适应证仍待商榷。

炎症标志物NLR，dNLR，PLR，LMR已广泛用于胶质瘤、食管癌、结肠癌的预后预测中[11-12]。研究表明，结肠癌中合并癌性梗阻的患者外周血中NLR明显增高[13]，提示炎症标记物可用于梗阻性结肠癌的预后预测。中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、单核细胞均是机体免疫系统和肿瘤微环境的重要组成部分。肠壁局部炎症可诱导中性粒细胞浸润，通过分泌过氧化物、血管内皮生长因子加剧肠壁的损伤，诱导结肠内皮细胞癌变及远处转移。同时结直肠癌合并急性梗阻患者多处于免疫抑制状态，肠壁局部浸润的CD4+T细胞和CD8+T细胞的免疫能力明显减弱[14]。血小板亦可通过介导肿瘤细胞免疫逃脱，促进肿瘤细胞粘附与血管上皮，加速肿瘤细胞的远处转移[15]。单核细胞是专职抗原提呈细胞如树突状细胞和巨噬细胞的前体细胞。肿瘤微环境中的巨噬细胞可被诱导分化为肿瘤相关巨噬细胞，其可抑制外周单核细胞的浸润，继发肿瘤免疫逃逸[16]。综上所述，外周血炎症相关细胞及其比值与肿瘤的预后密切相关。

本研究通过ROC曲线获取NLR，dNLR，PLR，LMR在所有患者及ES和SEMS分组间的最佳分界点及AUC，采用Kaplan-Meier生存分析和Cox回归分析影响术后3年无瘤生存率的独立危险因素。笔者发现，在ES组中外周血中NLR，dNLR，PLR，LMR的平均值与SEMS支架置入前无明显差别；而ES患者外周血中NLR的平均值明显高于SEMS患者支架置入后择期手术术前外周血中NLR的平均值。同时，SEMS患者支架置入前外周血中NLR和PLR的平均值均明显高于SEMS患者支架置入后择期手术术前外周血中NLR和PLR的平均值，提示支架置入后，急性结肠梗阻解除，肠腔内容物明显减少，肠壁水肿消退，肠壁局部炎症明显减轻。随着全身营养情况的改善及积极的术前肠道准备，全身炎症得到控制，机体免疫力有所恢复。进一步分析发现，ES患者只有NLR，dNLR能有效预测术后3年无瘤生存率，可能与以下原因有关：结肠壁的慢性炎症诱导中性粒细胞的浸润，并通过释放过氧化物，血管内皮生长因子加速肠壁癌变的过程；梗阻性左半结肠癌常合并急性闭袢性肠梗阻，肠壁水肿，极度扩张，使得肠壁常处于急性炎症状态。故ES患者外周血中NLR明显增高，其最佳分界点为19.57，明显高于其他文献中报道的非梗阻性结直肠癌的平均值[11, 13]。笔者还发现，SEMS患者支架置入前外周血中PLR，LMR能有效预测术后3年无瘤生存率，明显区别于ES组的预测模型，这可能与ES患者的梗阻程度更重，局部及全身炎症反应更剧烈有关。ES患者的NLR的平均值高于SEMS患者支架置入前外周血中NLR的平均值。然而，SEMS患者支架置入后择期手术术前外周血中的NLR，dNLR，PLR，LMR的AUC均接近或低于0.5，说明支架置入后肠壁局部炎症及患者全身炎症得到控制，全身免疫力提高，外周血中炎性标志物不再能有效预测术后肿瘤复发。Cox单因素回归分析还发现，ES患者CEA的表达量、肿瘤大小、NLR≥19.57是影响3年无瘤生存率的危险因素，只有NLR≥19.57是影响术后3年无瘤生存率的独立危险因素。相反，影响SEMS患者术后3年无瘤生存率的独立危险因素只有肿瘤浸润深度达浆膜层，可能与金属支架的机械牵张易引起肿瘤进展，局部形成脉管癌栓、微穿孔、淋巴转移及血液播散有关[17]。

综上所述，外周血中的NLR，dNLR，PLR和LMR因其检测方便，价格低廉，易获取，可常规作为梗阻性左半结肠癌术后肿瘤复发的预测指标。由于肠道支架置入后肠壁局部炎症及全身炎症得到控制，患者免疫力提高，故外周血的炎性标志物在预测ES患者和SEMS患者术后无瘤生存率的效能不同。外周血中的NLR，dNLR，PLR和LMR不能有效预测SEMS患者的术后无瘤生存率，此类患者应以肿瘤浸润深度替代，而ES患者若术前外周血中NLR ≥19.57，则术后无瘤生存率明显降低。针对此类患者术前应有效控制炎症，改善机体免疫力，或能降低肿瘤复发的风险。术后更应加强随访，尽早发现肿瘤复发。本研究为梗阻性左半结肠癌的预后的预测提供了新思路，但由于样本量有限(88 例)，且为单中心，尚不能对NLR，dNLR，PLR和LMR在梗阻性左半结肠癌预后的评估价值下定论，仍有待进一步扩大样本量，进行多中心、前瞻性的临床研究确认。同时，若身体合并其他感染性疾病，也会干扰NLR，dNLR，PLR和LMR的预测效能。