X线钼靶联合超声检查在乳腺肿块鉴别诊断中的价值

吕淑贞 谢苗苗 李艳萍

(首都医科大学附属北京世纪坛医院乳腺科，北京 100038)

生活习惯及生存环境的恶化，乳腺癌俨然已成为我国女性发病最高的恶性肿瘤〔1〕。相关研究显示，乳腺癌发病的主要危险因素之一是乳房肿块，且若乳腺影像报告与数据系统(BI-RADS)显示乳腺病变分级为Ⅳ级，则该种类型病变的恶性可疑度>2%，因此，准确进行乳腺肿块良恶性的鉴别十分重要〔2〕。目前乳腺癌早期诊断手段主要有X线钼靶检查与超声影像检查，经多年临床应用，已充分展示各自的优势，但两者仍各存缺点，因其显像特点及检查方法，倘存有一定的误诊、漏诊〔3，4〕。本研究旨在比较X线钼靶及超声检查的优缺点，经与活检诊断结果比较，探讨两者在诊断中的差异，分析两者联合的应用价值，以提高乳腺癌早期诊断的准确性，降低早期乳腺恶性病变的漏诊与误诊。

1 资料和方法

1.1临床资料 选取在北京世纪坛医院进行治疗的BI-RADS Ⅳ级病变乳腺肿块的女性患者100例作为本次研究对象。纳入标准：病例均经X线钼靶、超声检查，确定为乳腺BI-RADS Ⅳ级病变。排除标准：①严重心脏功能不全者；②重度肝肾障碍者；③临床资料不完整患者。患者年龄32～78岁，平均年龄(51.34±5.67)岁，病程均为1～3年，平均病程(1.50±0.45)年。入院治疗前均进行查体、分别经X线钼靶与超声检查，其中36例患者行乳腺肿块切除活检确诊，剩余64例以穿刺进行诊断性活检。临床查体发现79例可触及明显的肿块，其中单侧结节患者71例(单个或多个结节)，双侧肿块8例(单个或多个)，触诊肿块质硬，与周围组织无粘连；21例查体未触及明显异常，患者主诉乳房胀痛。

1.2设备与方法 应用美国HOLOGIC生产的X射线钼靶照射检查设备，设置自动曝光，照射条件为24～35 kV，40～185 mA。患者采取站姿，将双侧乳房置于靶机照射范围之内，常规行乳房轴位、侧位照射拍片，并根据触诊肿块位置加射斜位片。根据患者触诊结果，确定是否增加腋区或者切线方向的检查。阅片由2位影像学医师分别在相同环境下独立进行，观察重点：辨别病灶类型，记录肿块位置，肿块形态及大小，肿块内部钙化情况，边缘类型，辨识有无血管异常，观察淋巴结肿大情况，观察乳房整体外观如皮肤、形态改变。

超声影像学检查：结合临床触诊肿块位置与患者主诉胸痛等症状发生部位，嘱患者仰卧于超声检查设备进行乳腺各个象限的横向、纵向或者放射状的肿块探测。通过显示仪查找并记录患者肿块发生的乳房象限，记录肿块形态，记录肿块包膜及与周围组织的粘连情况，查探肿块及其后方的回声结构，记录钙化点类型和数目，保存血流信号图像。

1.3诊断标准 依据美国放射学会提出BI-RADS分级标准〔5〕分为6级：Ⅰ级：阴性，双乳未见任何异常；Ⅱ级：良性，观察到乳腺内存在肿大的淋巴结、淋巴结周围血管壁发生钙化、乳腺结构为圆、椭圆或者分叶型，肿块边缘光滑伴或不伴良性钙化现象；Ⅲ级：良性可能，未检查到任何组织有明显的恶性特征，边缘光滑，内部不伴钙化，乳腺密度不对称增高，显示圆形或簇状分布于乳腺之内的钙化点；Ⅳ级：可疑恶性，出现1～2项典型的恶性改变特征；Ⅴ级：高度恶性，检查示2项及以上的恶性改变病灶特征；Ⅵ级：活检恶性，经活检证实的恶性。X线钼靶检查诊断标准〔6〕：根据乳腺内发现的成簇样微小钙化灶、病灶位置及大小和数量、形态结构和边缘情况、腋窝淋巴结是否发生肿大等特征判断。超声影像诊断标准〔7〕：根据肿块边缘形态及与周边组织的粘连情况、活动性、肿块内部及后方的回声衰减情况、血流信号分级、钙化点的数量、分布及形态等特征进行诊断。

1.4评价指标 分析两种方法的诊断阳性率、准确率、误诊率、漏诊率等。

1.5统计学方法 应用SPSS22.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1病理检查结果 触诊结果显示100例患者共123个肿块，经手术及穿刺病理活检，其中53例为伴囊肿、钙化、导管上皮增生或乳头状瘤样改变的乳腺囊性增生病，29例为以囊肿、导管上皮增生的乳腺腺病，伴导管上皮增生、钙化、大汗腺样化生等改变的乳腺纤维性病18例；病理解剖共发现32个钙化点，多为散在微小钙化，数目3～11枚，在密度和肿块大小方面也存在较明显的差异。

2.2X线钼靶、超声检出率比较 本次研究中进行检查的100例患者，在肿块的检出方面，X射线钼靶检查影像学特征主要为片状致密影、结节状影及钙化影等影像学表现为主，诊断阳性率为70.73%(87/123)。超声检查表现多为内部呈现低回声的圆形、椭圆形肿块、中央部存在或不存在沙砾样的钙化结节影，边缘清晰或不清，诊断阳性率为83.73%(103/123)。超声在乳腺肿块的检出方面结果优于X线钼靶，差异有统计学意义(P<0.05)；两者结合检查时，阳性诊断结果提升至95.12%(117/123)，与X射线钼靶、超声单项检查相比，差异具有统计学意义(P<0.05)。在钙化点的检出中，X线钼靶单独检查的诊断阳性率为68.75%(22/32)，明显高于超声检查的〔34.38%(11/32)，P>0.05〕；两者联合应用时，诊断阳性率为90.62%(29/32)，检出率显著高于单独检查，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 钼靶与超声检查检出率比较〔n(%)〕

与X射线钼靶比较：1)P<0.05；与超声比较：2)P<0.05；表2同

2.3诊断结果符合率 经与手术病理及穿刺组织活检比较：X线钼靶检查的诊断准确率79.00%，误诊率13.00%，漏诊率8.00%；超声检查准确率70.00%，误诊率16.00%，漏诊率14.00%，超声检查与X线钼靶检查的诊断准确率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两者联合应用时，诊断准确率为93.00%，明显高于单一检查，误诊率与漏诊率均分别为4.00%、3.00%，明显低于单一检查(P<0.05)。见表2。

表2 诊断准确率〔n(%)〕

3 讨 论

BI-RADS分级于20世纪90年代应用于乳腺疾病分级中，最早用于乳腺X线影像普查对乳腺疾病，以协助临床医生可以合理选择病变处理方式。在BI-RADS Ⅳ级乳腺病变中，乳腺病变的严重程度受到年龄、个体差异的影响，与月经周期也有一定关系〔7〕。

X线钼靶主要根据肿块的大小、密度、边缘形态、内部钙化等方面来诊断乳腺肿块的性质，同时综合腺体结构变化进行分析。影响因素主要为进行乳腺摄影时因乳房受到挤压、展平，加之与其他组织重叠影，使影像学表现为边界模糊、结构不良，增加了肿块性质诊断难度。据相关文献，X线检查存在着“同病多影，异病同影”的情况，影像学表现多样，在具有致密型或多灶性乳腺的患者中尤为突出，过高的乳腺密度甚至造成X线穿透力下降，最终影响成片效果，致使5%～15%的乳腺肿块患者检查呈现假阴性〔9〕。对于临床中致密型或者多灶性乳腺患者，在触诊时均发现有明显乳腺肿块，X线钼靶影像表现为致密但未探查到具有明显的边界、清晰的肿块影，并且受高密度腺体的影响，严重影响X线的穿透效果，即使增强照射条件，仍不能使乳腺结构清晰显示，不利于乳腺肿块大小测量，增加了定性诊断的难度。但X线钼靶摄影的优点在于，可以同时对双侧的乳房进行摄影，便于进行双侧乳房腺体结构和淋巴结形态及大小的对比，使双侧乳房的多发性肿块的检出变得更加便利；还可以通过对乳腺结构和肿块内部钙化点的数量及形态对比，有利于发现隐匿性的、难以被触诊触及的乳腺病变类型；特别是微小钙化点的检出，可提高恶性肿瘤诊断的准确性。但仍存在漏诊，接近胸壁、不典型和小病灶，常因检查时体位不正确或其他组织影的影响而不能使肿块完全显示的情况〔10〕。

超声检查优点在于可不受腺体组织密度等影响，也较少受患者检查时的体位影响，但不能同时进行双侧乳房检查，缺乏对比，受单一局限成像范围的限制，在乳腺尾部和多发性小病灶的检查中仍有漏诊。对于囊性、实性肿块，超声检查可进行多层次的探测，通过与周围组织形成的具有明显反差的肿块回声结构、包膜与边界，增加了对肿块的诊断准确度。对于纤维瘤样肿块，可通过实时探测病灶的特征性表现如活动性和弹性，使诊断更易作出〔11〕。彩色多普勒可通过对肿块内部和周边血流信号的观察，较易判断二维声相的差别〔12〕。本研究中超声检查发现肿块纵横比<1.0、血流信号以0～1级部为主，可以此较可靠地鉴别肿块良恶性。据廖燕梅等〔13，14〕研究，超声对于散在于肿块内的小钙化点的检出远不如X线钼钯检查，仅检出较大的钙化影(≥0.2 mm)，主要由于微小钙化灶的回声信号较小，受腺体内部高回声结构的影响与周边组织超声信号对比不足而不易检出。

综上所述，钼靶X线联合超声检查可因各自优势的互补，提高对BI-RADS Ⅳ级乳腺病变肿块的检出，提升诊断质量。

1龚 倩，苏蓓蕾，王若雁，等.高频超声联合BI-RADS诊断在提高乳腺良恶性病变鉴别诊断中的价值〔J〕.中国老年学杂志，2017；37(6)：1420-2.

2王 涛，刘 辉，周理乾，等.钼靶与超声BI-RADS分类对乳腺浸润性导管癌的诊断一致性分析〔J〕.中国妇幼健康研究，2016；27(9)：1137-9.

3刘海岭，王 妍，张明焕，等.钼靶X线摄片联合肿瘤相关标志物检测对乳腺癌的诊断价值〔J〕.现代生物医学进展，2015；15(5)：912-4.

4Leng X，Huang G，Yao L，etal.Role of multi-mode ultrasound in the diagnosis of level 4 BI-RADS breast lesions and Logistic regression model〔J〕.Int J Clin Exp Med，2015；8(9)：15889-99.

5李岩玲，朱 玲，蔡婷婷，等.BI-RADS评级标准联合超声弹性成像评分对乳腺肿块良恶性鉴别诊断的价值〔J〕.中国临床医学影像杂志，2014；25(4)：277-9.

6邵真真，李军楠，赵玉梅，等.影响乳腺X线摄影和超声检出早期乳腺癌的流行病学相关因素分析〔J〕.中华放射学杂志，2017；51(2)：127-31.

7陈晓煜，谢 欢，印隆林，等.乳腺病变的影像学检查评价〔J〕.实用医院临床杂志，2016；13(2)：178-82.

8姜专基，张斌明，杨碎胜，等.超声和钼靶BI-RADS分级在乳腺病变诊断中的价值比较〔J〕.第三军医大学学报，2015；37(2)：173-4.

9李继光，孙业全，张丰明，等.声弹性成像、常规超声、钼靶X线技术在乳腺癌诊断中的应用〔J〕.中华医学超声杂志(电子版)，2014；11(10)：845-50.

10李荣秀，宋立江，苏国华，等.MRI对钼靶BI-RADS Ⅲ～Ⅳ级乳腺病变患者的诊断效能对比〔J〕.西部医学，2016；28(4)：534-6.

11郑雅兰，郑媛媛，宋会明，等.超声征象在诊断BI-RADS 4级乳腺病变的临床价值〔J〕.中国临床医学影像杂志，2014；25(2)：124-6.

12黄 颖，刘 辉，张雪梅，等.钼靶-超声联合应用在微钙化乳腺病变定性诊断中的价值〔J〕.广西医学，2015；37(9)：1283-5.

13廖燕梅，李 玲，田洪验，等.探讨超声BI-RADS分类在乳腺肿块诊断中的应用价值〔J〕.中外医学研究，2015；13(20)：71-3.

14Chou CP，Peng NJ，Chang TH，etal.Clinical roles of breast 3T MRI，FDG PET/CT，and breast ultrasound for asymptomatic women with an abnormal screening mammogram〔J〕.J Chin Med Assoc，2015；78(12)：719-25.