不同浓度右美托咪定在老年髋关节置换患者术后镇痛中的应用比较

许淑珍 饶 荣 刘明丽

(厦门市第五医院麻醉科，福建 厦门 361101)

随着我国老年人口数量的增加，股骨头无菌性坏死、股骨颈骨折等疾病的发生率逐年升高，临床中多给予患者人工髋关节置换手术重建关节治疗，能够有效缓解慢性疼痛，改善临床症状，是老年群体常见的手术类型〔1〕。但术后疼痛、应激反应、炎症反应依旧是患者恢复缓慢、预后不良的影响因素〔2〕。有效的术后镇痛能够帮助患者进行早期功能锻炼，促进髋关节功能康复，降低各类并发症的发生率。临床中常给予患者0.2%罗哌卡因作连续神经阻滞镇痛，但其可能会对患肢肌力产生影响，进而影响早期功能锻炼〔3〕。因此近期临床中采用0.1%罗哌卡因镇痛，能够保留肌肉的运动功能，但其持续时间和镇痛强度较0.2%罗哌卡因弱〔4〕。右美托咪定作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有较好的镇静、镇痛和抗焦虑作用〔5〕。本研究考虑将右美托咪定与0.1%罗哌卡因联合使用，以期取得较好的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年2月至2014年6月厦门市第五医院收治的80例髋关节置换老年患者。纳入标准：①年龄≥65岁；②无阿片类药物滥用史；③首次髋关节置换手术；④自愿参加本研究并已经签署知情同意书。排除标准：①合并其他急慢性疾病；②合并严重免疫系统疾病；③长期服用镇痛、镇静药物、肾上腺素受体激动剂；④有药物成瘾史、嗜酒史或精神疾病史；⑤凝血功能障碍。观察组男22例，女18例，年龄65～90〔平均(71.91±5.32)〕岁，左髋关节移位型股骨颈骨折23例，右髋关节移位型股骨颈骨折17例，意外骨折25例，陈旧性骨折15例。对照组男24例，女16例，年龄65～88〔平均(72.54±5.86)〕岁，左髋关节移位型股骨颈骨折25例，右髋关节移位型股骨颈骨折15例，意外骨折29例，陈旧性骨折11例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 ①患者入室后常规检测各项指标，建立静脉通道。腰丛神经阻滞：患侧向上侧卧，以脊柱棘突连线与两侧髂嵴最高点连线的交点向患侧旁开5 cm做预穿刺点。采用Venue50彩色数字型超声诊断仪扫面预穿刺点及其附近，将L3，4横突间隙作为穿刺点。将神经刺激器调节至频率为1 Hz，电流为1 mA，采用Out-of-plane法进针，超声影像下观察穿刺针接近腰丛神经时诱发股四头肌肌群收缩，并调整电流至0.3～0.4 mA，回抽无血和脑脊液后注入5 ml 0.375%罗哌卡因，置入导管，并于穿刺点外侧5 cm做皮下隧道固定导管。回抽无血和脑脊液后，通过导管注入25 ml的0.375%罗哌卡因，然后使用神经刺激仪和超声进行双重引导完成骶旁入路骶丛神经阻滞。②麻醉诱导和维持：静脉注射5～10 μg舒芬太尼和1～2 mg/kg丙泊酚，置入喉罩并接麻醉机行机械通气，静脉泵注入2～4 mg/kg丙泊酚维持麻醉和血流动力学稳定。③术毕行连续腰丛神经阻滞泵，对照组采用0.5 μg/ml右美托咪定(生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；批号：15061932)+0.1%罗哌卡因(生产厂家：瑞典AstraZeneca公司；批号：LAUP)镇痛，观察组采用1.0 μg/ml右美托咪定+0.1%罗哌卡因镇痛。背景输注速率为8 ml/h，病人自控镇痛(PCA)剂量为4 ml，锁定30 min，持续镇痛48 h，维持视觉模拟评分(VAS)≤3分。连接自控镇痛泵作为爆发疼痛补救镇痛药物(包括50 mg吗啡，0.9%氯化钠稀释至50 ml)，PCA剂量为1 mg，锁定5 min。患者术后VAS>3分时首先患者自控，然后使用神经阻滞泵，15 min后无效可使用自控镇静泵。

1.3观察指标 比较两组术后不同时间点Ramsay评分、VAS、不良反应和镇痛综合满意度。①Ramsay评分：1分为烦躁、不安静；2分为安静合作；3分为嗜睡且能听从指令；4分为可唤醒的睡眠；5分为呼吸反应迟钝；6分为不可唤醒的深睡状；②VAS：在一张白纸上画一10 cm线段，均分为10等分，左端为0，表示无痛，右端为10，表示最痛，使患者依照自身疼痛感受选择具体分数；③不良反应：包括恶心、呕吐、低血压、镇静过度、呼吸抑制、尿潴留、嗜睡、寒战；④镇痛综合满意度：采用我院自制的满意度量表对患者进行调查，信度为0.893，效度为0.914，共25题，每题采用Likert-5级评分，分数为0～4分，总分100分；≥85分为优；75～84分为良；60～74分为一般，≤59分为镇痛失败。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件包进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组镇静和镇痛评分比较 术后4 h两组Ramsay评分和VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后8、12、24 h和术后48 h观察组Ramsay评分均明显高于对照组，VAS明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组镇静和镇痛评分比较分,n=40)

2.2两组不良反应比较 观察组和对照组不良反应总发生率分别为30.00%(12例)和25.00%(10例)，二者差异无统计学意义(χ2=7.627,P=0.104)。见表2。

表2 两组不良反应比较〔n(%),n=40〕

2.3两组镇痛综合满意度比较 观察组镇痛综合满意度优33例(82.50%)、良6例(15.00%)、一般1例(2.50%)、镇痛失败0例(0.00%)，对照组镇痛综合满意度优26例(65.00%)、良10例(25.00%)、一般4例(10.00%)、镇痛失败0例(0.00%)。观察组镇痛综合满意度(97.50%)明显高于对照组(90.00%，χ2=8.353,P=0.008)。

3 讨 论

老年患者相对于青壮年患者来说麻醉药物受体的数量降低，亲和力减弱，且多数老年患者神经系统调节能力和血管弹性储力较差，适应能力和代偿能力减弱，无法很好的应对炎症反应和应激反应，多并发心脑血管疾病〔6〕。老年髋关节置换手术是一种疼痛较剧烈的手术，且患者术后需进行早期功能锻炼，不仅需要承受关节主动屈伸活动和被动运动所引起的疼痛，还需要面临手术切口导致的疼痛，因而术后患者面临重度疼痛，会增大呼吸系统和心血管系统并发症，引起泌尿系统和消化系统功能紊乱，增大血栓发生率〔7〕。因此，良好的术后镇痛能够提高患者对手术质量整体评价〔8〕。右美托咪定能够对脊髓后角内和大脑蓝斑核内的α2受体产生作用，诱发自然非动眼睡眠，进而发挥较好的镇静、镇痛、抗焦虑作用〔9〕。右美托咪定能够对外周神经产生直接作用，对C纤维和Aα纤维呈现剂量依赖性抑制作用，对脊髓突触前膜与后膜上的α2受体产生作用，抑制肾上腺素的释放，促进细胞超级化，抑制交感神经兴奋性，阻止恶心呕吐、疼痛等信号传递到大脑〔10〕。同时选择性兴奋中枢孤束核突触后α2受体能够通过对脊髓前侧角交感神经细胞发挥抑制其发放冲动作用，进而降低交感神经张力，缓解应激反应，并对交感神经末梢突触前α2受体产生刺激来降低去儿茶酚和去甲肾上腺素浓度，发挥镇痛作用〔11，12〕。本研究中右美托咪定与罗哌卡因联合使用，降低了罗哌卡因的用量，进而减缓了不良反应的发生。但右美托咪定经静脉注射后在人体内分布半衰期为6 min，消除半衰期为2 h，具有剂量依赖性的镇痛、镇静、抑制交感神经兴奋性和抗焦虑等作用，因此采用1.0 μg/ml较0.5 μg/ml具有较好的镇痛效果，患者能够在术后早期进行康复训练，因而缩短了术后恢复时间，加之患者术后无明显不良反应，因而患者对其镇痛综合满意度较佳。

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