关节腔内注射右美托咪定对老年肩关节手术后的镇痛作用

谢建伟 周海燕 杨 君 胡颖涛

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科，浙江 杭州 310016)

肩关节镜手术具有创伤小、恢复快等特点，广泛应用于临床，但该手术术后常伴随较剧烈的疼痛，术后使用阿片类药物往往出现睡眠障碍、皮疹、恶心、呕吐等副作用〔1,2〕。若术后镇痛不充分，则会使患者肩部活动受到影响，且可能会发生关节粘连及增加痛苦，严重影响患者身心健康和生活质量〔3,4〕。因此，临床上采取有效的镇痛方法尤为重要。近年来，临床研究表明关节腔内注射给药效果明确，不良反应小、方法简单且利于患者活动等〔5,6〕。本研究探讨关节腔内给予右美托咪定对老年肩关节手术的镇痛效果和肩关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 本研究经过医院伦理委员会同意，病人或家属签署知情同意书。选择台州骨伤医院2014年6～12月期间收治的行肩关节镜下肩袖修补术患者60例。纳入标准：①单侧肩关节镜手术，术前凝血功能和肝肾功能正常；②年龄65～75岁；③美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①长期大量饮酒、使用止痛剂者；②精神疾病者。按照随机数字表法分为观察组30例与对照组30例，见表1。

1.2方法 两组均于术前禁食8 h。入室后常规监测生命体征。两组麻醉方法均采用气管内插管全身麻醉，诱导药物为：咪达唑仑0.02 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg；维持用药为：瑞芬太尼、丙泊酚、七氟烷，术中根据患者血压变化调节维持用药量。观察组：缝皮前、关节腔内给予右美托咪定注射液2 μg/kg(稀释至15 ml)；对照组：关节腔内注射0.9%氯化钠溶液15 ml。两组均在关节镜直视下，于术侧肩峰下间隙连接电子镇痛泵(关闭患者自控功能)，配制方法为：0.2%罗哌卡因，共150 ml，泵入速度：3 ml/h。

表1 两组一般资料比较

1.3观察指标 ①观察两组患者苏醒时间和拔管时间；②观察两组患者术后6 h、术后24 h、术后48 h疼痛程度，采用视觉模拟评分法(VAS)评价，评分为0～10分，评分越高患者疼痛越明显；③观察两组术前、术后1个月、术后3个月肩关节功能改善情况，采用HSS评分评价，评分为0～100分，评分越高肩关节功能越好；④观察两组不良反应发生情况，主要观察项目包括嗜睡、胃肠道反应(恶心呕吐反应)、头晕等。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组苏醒时间和拔管时间比较 两组苏醒时间和拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组苏醒时间和拔管时间比较

2.2两组术后6、24和48 h VAS比较 见表3。两组术后24、48 h VAS较术后6 h明显降低，且术后48 h VAS评分较术后24 h明显降低(P<0.05)；观察组术后6、24、48 h VAS明显低于同期对照组(P<0.05)。

表3 两组术后VAS比较分,n=30)

与本组术后6 h比较：1)P<0.05；与本组术后24 h比较：2)P<0.05

2.3两组术前、术后1个月、术后3个月HSS评分比较 见表4。两组术前HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1个月和术后3个月HSS评分较术前明显增加，且术后3个月HSS评分明显高于术后1个月(P<0.05)；观察组术后1个月和术后3个月HSS评分明显高于同期对照组(P<0.05)。

2.4两组不良反应比较 观察组出现嗜睡2例、胃肠道反应1例，头晕1例，对照组出现胃肠道反应3例、头晕1例。观察组不良反应发生率(13.33%)与对照组(13.33%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组HSS评分比较分,n=30)

与术后1个月比较：1)P<0.05；与术后3个月比较：2)P<0.05

3 讨 论

肩关节手术后疼痛是无法避免的一个问题，由于术中操作直接损伤骨膜、骨质等组织，往往会出现持续数天至数周的疼痛，疼痛程度为中到重度，容易影响肩关节早期运动〔7～9〕，因此，术后镇痛治疗尤为重要。肩关节手术患者术后采取合理有效的镇痛方法，不仅能够减轻患者痛苦，同时还能够促进患者早期活动，有效避免术后组织粘连〔10，11〕。而临床报道显示，虽然以阿片类药物为主的静脉自控镇痛常作为骨科术后镇痛的一种主要方式，但其效果并不十分理想〔12〕，且易发生嗜睡、头昏、胃肠道不适等不良反应。近年来，有研究报道，关节腔内注射镇痛药物镇痛取得良好效果〔13〕。

右美托咪定是一种肾上腺素α2受体激动药，为美托咪定的右旋异构体，能够经激动中枢神经系统α2受体最密集的区域，引发且维持自然非动眼睡眠状态，从而产生催眠、镇静和镇痛作用〔14〕。这种镇静状态是能够被语言或刺激唤醒的，且在产生镇静过程中，无呼吸抑制。右美托咪定能够通过作用于中间神经元突触后膜α2受体和脊髓后角突触前膜α2受体，使细胞超极化，进一步抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质或抑制疼痛信号向脑的传导，产生抑制疼痛的作用〔15，16〕。

目前，右美托咪定关节腔内镇痛作用机制尚未完全阐明，认为可能与以下相关：能够作用于α2肾上腺素能神经突触前受体，从而抑制周围传入伤害感受器的去甲肾上腺素的释放；具有局部麻醉样作用，能够调节内源性脑啡肽样物质的释放及抑制Aδ纤维与C纤维神经信号的传导；也有学者认为还可能与调节阿片类镇痛通路相关〔17，18〕。

本研究表明，选用右美托咪定实施关节腔内镇痛，对老年肩关节术后镇痛效果良好，副作用小，且可明显改善患者肩关节功能，对肩关节术后的功能康复具有促进作用。

1Hughes MS，Matava MJ，Wright RW，etal.Interscalene brachial plexus block for arthroscopic shoulder surgery：a systematic review〔J〕.J Bone Joint Surg Am Vol，2013；95(14)：1318-24.

2Blaine TA.Basic training in shoulder surgery：investigating molecular mechanisms of rotator cuff disease〔J〕.J Bone Joint Surg Am Vol，2014；96(18)：163.

3任海珍.选择性臂丛镇痛复合静脉麻醉下手法松解术治疗重症肩周炎〔J〕.浙江医学，2011；33(7)：1061-2.

4盛绚宇.七氟醚复合瑞芬太尼麻醉在老年患者肩关节脱位中的临床观察〔J〕.中华老年医学杂志，2013；32(5)：526-8.

5余国芬，邵景汉.异丙酚静脉麻醉复合臂丛镇痛下手法松解术治疗重症肩周炎的疗效观察〔J〕.现代实用医学，2010；22(5)：550-1.

6蔡 琳，赵卫东，张红宇，等.CT引导下关节腔内臭氧注射治疗肩周炎的临床观察〔J〕.实用骨科杂志，2011；17(1)：58-9.

7高李侠，彭金良，胡庆奎.超前镇痛对肩关节松动术影响的临床研究〔J〕.中国中医骨伤科杂志，2013；14(3)：42-4.

8李 露，李秋军，周海滨，等.全身麻醉复合臂丛神经阻滞提高肩关节镜术的麻醉质量〔J〕.国际麻醉学与复苏杂志，2013；34(3)：17-9.

9曾 柯，朱国兴，杨 晓.肩关节镜下松解术治疗冻结肩的效果〔J〕.江苏医药，2013；39(7)：842-3.

10黄任水，陈仁云，周建辉.盐酸曲马多缓释剂对肩关节粘连手法松解术后疗效的影响〔J〕.海峡药学，2012；24(3)：157-8.

11李淑华.丙泊酚复合氟比洛芬酯用于肩关节松解手术中的麻醉应用〔J〕.内蒙古中医药，2013；32(15)：6-7.

12韦阿琛.肩关节黏连松解术联合关节腔内注射玻璃酸钠治疗糖尿病合并冻结肩的疗效观察〔J〕.贵州医药，2013；37(8)：720-1.

13徐 俊，王 微，徐君平.肩关节腔内药物注射治疗肩周炎的临床观察〔J〕.上海医学，2010；33(8)：773-4.

14刘德宝，张 卫.关节腔内给予右美托咪定对肩周炎松解术后镇痛的影响〔J〕.中华损伤与修复杂志：电子版，2014；9(3)：68-70.

15冷亚书，李龙云，胡宇博.右美托咪定在围术期镇痛作用的研究进展〔J〕.中国实验诊断学，2014；18(9)：1565-7.

16斯妍娜，韩 流，王晓亮，等.右美托咪定对术后吗啡自控镇痛效果的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2011；27(10)：953-5.

17邬子林，许立新，佘守章.右美托咪定在手术麻醉与镇痛中的研究进展〔J〕.广东医学，2012；33(8)：1043-5.

18刘德宝，朱恪才，马松鹤.右美托咪定复合丙泊酚用于肩周炎松解术的效果〔J〕.颈腰痛杂志，2014；14(5)：377-9.