关节腔注射透明质酸及富血小板血浆对老年膝骨关节炎的治疗作用比较

谢 磊 刘 佳 王华军 聂喜增 刘金辉 关 健 梁 斌 丁罗宾

(石家庄市第三医院，河北 石家庄 050000)

膝骨关节炎是老年人群中发病率最高的一种疾病，常引起关节肿痛、活动受限及畸形，目前没有有效的治疗方法避免其进展。研究发现〔1〕，老年膝骨关节炎滑液透明质酸(HA)的浓度、黏度及弹性力学逐渐下降。通过外源补充HA，可以恢复滑液的黏弹性，并且可刺激滑膜细胞分泌内源性HA。HA可以作为非甾体类消炎药(NSAIDs)、激素治疗的替代品。富血小板血浆(PRP)是全血经过离心后得到的血小板浓缩液〔2〕，其中含有丰富的生长因子，参与减轻炎症反应、坏死细胞的迁移、组织重建等过程，目前，PRP在矫形外科和运动医学方面应用逐渐增多，可治疗肌腱病变，急、慢性肌肉损伤，在关节炎、滑膜炎、肌腱炎、半月板损伤和关节软骨破坏方面也有应用〔3～6〕。本研究旨在比较HA和PRP对早期膝骨关节炎的治疗作用。

1 材料与方法

1.1对象 选择石家庄市第三医院收治的老年膝骨关节炎患者160例，均经临床及影像学确诊，并根据Kellgren-Lawrence分级法(Ⅰ级：存在轻微骨赘；Ⅱ级：存在明显骨赘，关节间隙轻度变窄；Ⅲ级：关节间隙中度变窄，软骨下骨出现硬化；Ⅳ级：出现大量骨赘，关节间隙严重变窄，软骨下骨硬化及畸形明显)进行分级。选取Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级膝骨关节炎患者80例，并根据关节腔注射药物的不同，分成HA组及PRP组。随机从两组中各选择20例进行研究，所有患者符合美国风湿病学会(ACR)的分级诊断标准。排除既往膝关节手术史、注射史、风湿、类风湿疾病或自体免疫性疾病和Ⅳ级膝骨关节炎。患者治疗前均进行负重位的膝关节正侧位X线，两侧病变患者仅治疗症状重的一侧。进行PRP治疗的患者均进行血液常规检查，检查血小板数量，排除少于150×109/L者。PRP组男8例，女12例，年龄60～79〔平均(68.5±11.3)〕岁；Kellgren-LawrenceⅠ级7例，Ⅱ级8例，Ⅲ级5例。HA组男9例，女11例，年龄60～87〔平均(69.2±10.6)〕岁，Kellgren-LawrenceⅠ级8例，Ⅱ级9例，Ⅲ级3例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1PRP的制备 PRP组采集30 ml静脉血，装入无菌含枸橼酸钠的注射器中，1 800 r/min离心15 min，分离出红细胞；随后3 500 r/min离心10 min后分离血小板浓缩液即PRP。每30 ml全血可得到5 ml PRP，随后即刻进行膝关节腔注射。使用新鲜收集的PRP有利于血小板功能的充分发挥〔7〕。

1.2.2关节腔穿刺 关节穿刺及药物注射均由同一名操作者进行，1次/w，共4 w。注射部位均为膝关节外上穿刺点，术前常规碘伏消毒。患者均仰卧位，为保证穿刺的准确性，术前标记出髌骨上缘及外缘，与关节线呈45°夹角穿刺进入髌骨与股骨间隙，回抽无血后，注入药物。PRP组每次注射5 ml PRP，HA组每次注射2.5 ml(25 mg)HA。所有患者注射后观察10 min，确保无任何不良反应，注射后不限制关节活动。

1.2.3评价指标 患者均在注射前、注射后4、12、24 w进行骨关节炎指数评分量表(WOMAC)评分，包括疼痛、关节受限、功能活动。WOMAC评分0～96分，分值越高，关节功能越差。

1.3统计学方法 应用SPSS13.0软件进行t检验。

2 结 果

由表1所示。治疗前，两组WOMAC评分差异无统计学意义(P=0.557)。4 w时，两组均较治疗前显著降低(P<0.05)，且PRP组平均得分显著低于HA组(P<0.001)。12 w时，PRP组临床疗效进一步改善，而HA组出现轻微下降，均较治疗前差异有统计学意义(P<0.05)。PRP组平均得分显著低于HA组(P<0.001)。24 w时，PRP组临床疗效进一步改善，而HA组继续出现下降，均较治疗前差异有统计学意义(P<0.05)；其中HA组有3例WOMAC评分恢复至治疗前水平；PRP组平均得分显著低于HA组(P<0.001)。HA组Ⅲ级骨关节炎的疗效最差。

表1 两组治疗前后WOMAC评分比较分，n=20)

与治疗前比较：1)P<0.05;与同期PRP组比较：2)P<0.001

3 讨 论

对于老年膝骨关节炎的治疗主要有调整日常生活习惯、药物治疗、物理治疗、关节腔注射及关节置换。而在非手术治疗中，关于HA的治疗最为广泛和深入。HA作为滑液及关节软骨的组成成分，由软骨细胞合成〔8〕，对滑液的黏弹性有重要作用。研究显示〔9〕，单独口服NSAIDs药物，单独注射HA或两者联合应用，在最初的3个月临床效果相似，在第26周时，单独注射HA及联合用药优于单独口服NSAIDs药物。使用HA可以促进恢复关节内代谢平衡，改善滑液的保护、软化和减震效果；另外，不会产生炎症反应的副作用。采用发酵方法制得的HA相对安全。滑膜细胞的CD44受体与低、中分子量的HA亲和力更强。

血小板上多种生物活性蛋白对组织再生起到重要作用〔10〕。有报道显示〔11〕，关节腔注射PRP对老年退行性膝关节病有改善作用。另有研究显示，对于老年膝骨关节炎的治疗，关节腔注射PRP比HA更有效〔12〕。另外，Sundman等〔13〕将膝关节置换术后取得的滑膜及软骨细胞进行体外培养，经过PRP处理后，可刺激滑膜及软骨细胞合成HA，且可抑制软骨的分解代谢。Filardo等〔14〕研究发现，PRP对骨关节炎中软骨的破坏有抑制作用，尤其是在年轻患者、轻度或中度关节炎更明显，但对老年重度骨关节炎患者的疗效减弱甚至无效。本次研究显示，PRP组的临床效果优于HA组，局部注射PRP短期内起到很好疗效，并且可持续24 w，随着骨关节炎病情的加重，疗效逐渐降低。也有学者认为，PRP与HA对与膝骨关节炎的治疗效果差异无统计学意义〔14〕。本研究结果提示，多次应用PRP可提高治疗效果。Görmeli等〔15〕发现HA与单次PRP注射差异无统计学意义，多次PRP注射优于以上两种办法，本研究的结果与其相似。关节腔注射PRP作为一种微创的治疗方法，在临床研究中可被广泛应用。相比抗感染药物的副作用，PRP关节腔注射既安全又有效。

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