标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床效果及预后观察

刘广生 王超杰 尤渊明

重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)是患者头部受伤后颅骨出现多处骨折、颅内血肿、脑组织挫裂伤和脑干损伤，临床症状是深度昏迷，昏迷时间持续大于12h，意识障碍逐步加重或者再次陷入昏迷，神经系统阳性体征和生命体征紊乱都非常明显[1]。STBI属于一种高致残率和致死率的损伤，其致死率为30%～50%，由于STBI多发生颅内血肿、脑水肿及脑挫裂伤等进而造成恶性颅内压上升，最终导致患者死亡[2]。开颅减压是治疗STBI的关键，本研究选取2014年1月至2016年12月神经外科收治的39例STBI患者，采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月至2016年12月神经外科收治的78例STBI患者，均符合STBI诊断标准[3]。按随机法分为对照组和观察组，各39例。对照组：男性21例，女性18例；年龄20～71岁，平均(43.58±4.71)岁；入院时间25～223min，平均(69.42±7.08)min；Glasgow昏迷评分[4]为3～7分，平均(6.39±0.78)分；瞳孔无异常8例，单侧瞳孔散大20例，两侧瞳孔散大11例。观察组：男性24例，女性15例；年龄18～75岁，平均(43.92±4.05)岁；入院时间29～217min，平均(68.84±7.33)min；Glasgow昏迷评分为3～8分，平均(6.76±0.54)分；瞳孔无异常6例，单侧瞳孔散大18例，两侧瞳孔散大15例。两组患者的性别、年龄、入院时间、Glasgow昏迷评分和瞳孔情况等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均采用全身麻醉，取仰卧位，抬高上半身到20°。对照组(常规骨瓣开颅术)[5]：针对患者个体受伤部位不同对额瓣、颞顶瓣或额颞瓣等部位进行相应的开颅减压手术。观察组(标准外伤大骨瓣开颅术)：在额颞顶按大问号式做切口，切口从颧弓平面距离耳屏前1cm处开始，在耳后向上至顶部结节处，沿额部正中线向前至发际处。在额颞顶移除骨瓣，所开骨窗为12cm×15cm，将蝶骨嵴咬除，使前颅窝及中颅窝被充分暴露，对硬膜下和颅内的血肿进行清除、止血，对硬脑膜进行缝合，置引流管引流。

1.3 观察指标 颅内压情况、预后和并发症发生率。预后评价标准：根据格拉斯哥预后量表(GOS)[6]评分进行评价。GOS为5分制，1分：死亡；2分：植物生存，只有轻微的反应；3分：重度残疾，清醒但存在严重的残疾，无法自理日常生活，需要他人看护；4分：轻度残疾，在他人较少的帮助下能够自理日常生活；5分：恢复良好，有轻微残疾，能够完全自理日常生活。

1.4 统计学分析 将研究数据采用统计学软件SPSS 20.0进行分析处理，计量数据用(±s)表示，采用t检验。计数数据用百分率(%)表示，采用χ2检验。当P＜0.05时，数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后颅内压情况比较(表1) 观察组术后第3天和第7天的颅内压均明显低于对照组同期，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者预后评价比较(表2) 观察组的术后良好率和存活率均明显高于对照组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组患者并发症情况比较(表3) 观察组并发症发生率(15.38%)明显低于对照组(51.28%)，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者术后颅内压情况比较(±s)

表1 两组患者术后颅内压情况比较(±s)

注：1mmHg＝0.133kPa。

组别 例数 术后第3天 术后第7天观察组 39 19.33±6.42 16.38±6.43对照组 39 24.79±5.83 22.94±6.29t值 12.758 17.624P值 0.006 0.002

表2 两组患者预后评价比较(n)

表3 两组患者并发症情况比较(n)

3 讨论

STBI因为外伤形成的血肿对外侧裂或者侧裂血管产生压迫，使其受到损伤导致侧脑供血障碍或脑血液循环不畅，进而发生脑水肿和颅内血肿等，只有尽快将占位消除、使压力降低才能改善病情[7]。常规骨瓣开颅术是取颞顶部骨瓣进行开颅，能够使部分脑水肿和颅内血肿解除，但是由于该方法所开的骨窗面积较小，不能充分暴露损伤部位，对于大面积的脑水肿、颅内血肿、颞叶和额叶下部发生的血肿该方法受到极大的限制，所以会出现减压效果不明显，不能完全止住颅内出血，存在颅内再次出血的风险，造成脑组织急性膨出，发生切口疝，使脑组织因缺血而坏死[8]。标准外伤大骨瓣开颅术具有可以清除大面积的颅内血肿、使颅内压迅速降低及使脑疝解除等优点，因此医生和患者的接受程度较高[9-10]。本研究中观察组的术后颅内压及并发症发生率明显降低，良好率和存活率明显升高。说明该方法由于能够使病灶部位充分暴露在视野中，使额颞顶叶、中窝和颅前部位的血肿得到有效的清除，同时可以将颅内血肿和坏死脑组织切除，完全止住颅内出血。此外，该方法由于所开的骨窗位置较低，能够充分降低颞叶面的压力，促进脑疝的复位。

综上所述，标准外伤大骨瓣开颅术治疗STBI，由于其具有能够充分暴露病灶部位、降低颅内压、颅内止血彻底等优势，使STBI患者的预后得到明显的改善，减少并发症的发生，具有重要的推广应用价值。

参考文献：

[1]MangathS，Ya-Lin C，Gerber LM，et al.Hypertonic saline reduces cumulative and daily intracranial pressure burdens after severe traumatic brain injury[J].Journal of Neurosurgery，2015，122(1)：202.

[2]吕建华，张洪兵，王刚，等.去骨瓣减压术后早期颅骨成形术对重型颅脑损伤患者神经功能恢复及预后的改善作用[J].山东医药，2015(15)：84-85.

[3]卢敏，匡永勤，余思逊，等.盐酸氨溴索结合高流量加温湿化氧疗在重型颅脑损伤气管切开病人中的应用[J].中国临床神经外科杂志，2015(7)：433-435.

[4]姜明明，方强，孙勤，等.添加益生菌的早期肠内营养对重型颅脑损伤患者血清炎症因子与肠黏膜屏障功能的影响[J].中国微生态学杂志，2015，27(10)：1177-1180.

[5]何明亮，易铭佳，何永通，等.控制减压与常规开颅减压治疗重型颅脑损伤的临床效果比较[J].浙江医学，2016，38(18)：1523-1525.

[6]刘裕浩，李维平，宋同均，等.脑组织氧分压与颅内压变化在重型颅脑损伤亚低温治疗中的意义[J].河北医药，2016，38(8)：1155-1157.

[7]刘一平，陈先海，张涛，等.镜下天幕切开术治疗重型颅脑损伤的临床观察[J].中国微侵袭神经外科杂志，2015(6)：261-262.

[8]张康，高翔，李文平，等.大骨瓣减压与常规骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的对照研究[J].东南国防医药，2015(3)：256-258.

[9]卢广宇，白如玉.重型颅脑损伤患者经常规骨瓣开颅术与标准大骨瓣减压术治疗的临床效果比较探讨[J].世界中医药，2015(A02)：1356-1357.

[10]刘双江，姚福军，刘朱才.标准外伤大骨瓣开颅术急诊抢救重型颅脑损伤的临床效果分析[J].世界中医药，2017，12(Suppl)：371.