重庆市社区卫生服务机构护理工作环境现状的质性研究

涂姝婷，谢莉玲

(1.重庆医科大学附属第一医院第一分院 老年科，重庆 400015；2.重庆医科大学附属第一医院第一分院 护理部)

护理工作环境(nursing work environment，NWE)是一种通过授权使护士拥有更多的自主性、对工作的控制权和责任感的工作环境[1]。健康的护理工作环境能有效提升护士工作积极性，使护理质量和患者安全得到保障。目前，我国护理工作环境研究多集中在综合医院，较少涉及社区卫生服务机构。因此，本研究采用现象学的方法，了解重庆市社区卫生服务机构护理工作环境的现状，为有效改善社区护士工作环境提供参考依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取目的抽样法，2017年1-3月选取重庆市某区共5个社区卫生服务中心的医生3名、护士9名进行半结构式访谈，纳入标准：在社区卫生服务中心工作时间>1年；注册护士或执业医生；思维清晰，语言表达能力良好；同意受访者。样本量以受访者的资料重复出现，且资料分析不再呈现新主题为标准。受访者一般情况见表1。本研究通过重庆医科大学附属第一医院伦理审查委员会的审查。

表1 受访者一般情况(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 在查阅文献及前期现状调查的基础上，咨询2名社区护理专家及1名社区管理者，形成半结构式访谈提纲。经过预访谈，最终确定访谈提纲共包含7个问题：(1)您认为医护之间合作融洽吗？(2)护士在工作中发生错误的机会多吗？在哪种情况下最容易发生错误？(3)您对目前的薪酬与福利满意吗？(4)护士长对护士职业生涯的重视度高吗？(5)您认为目前社区护理工作环境适合护士专业自主吗？(6)您认为护士在工作中得到服务对象的认可度高吗？为什么？(7)您目前所在社区卫生服务中心护理人力资源能满足工作需要吗？研究者与社区卫生服务中心负责人联络，介绍研究目的，告知本研究已通过机构伦理委员会审查，在访谈对象签署知情同意书后，提前预约访谈时间、地点。地点选择在社区卫生服务中心会议室，没有其他人在场。每位受访者访谈20～60 min，全程录音，根据具体情况进行问题调整，对受访者的重要观点进行深入了解。

1.2.2 资料分析 研究者在访谈结束后12 h内将录音资料转录为文字,按照P1-P12编码，并返回社区卫生服务中心与受访者核对信息是否符合其本意。核对后的资料采用Colaizzi分析法进行分析，详细记录并仔细阅读所有的访谈资料，2名研究者共同对资料进行分析，将其共性部分提炼形成主题和主题群。

2 结果

2.1 医护地位不平等 几乎所有受访者都提到医护间地位有差别。P8：“我是社区卫生服务机构中年龄较大的护师，虽然临床经验还算丰富，可是患者始终认为社区护士都是一些技术不好、综合医院不要的人(摇头)。”P4：“在社区卫生服务机构，提供给医生继续教育的机会远多于护士，护理部门可提供的学习经费也少。”P1：“为了留住社区的医疗人才，当开展职称、职务晋升时，会在医护比例上适当地向医生倾斜。”

2.2 护理质量控制体系不完善 有2位受访者提到社区护士工作缺乏有效的管理，没有健全的护理质量控制体系。P9：“我才上班1年，理论和实践经验都不丰富，平时工作中遇到护理不良事件时，年资高的护士老师会说我(口头纠正)，可是(科室)却没有具体的改进方法或流程，我担心下次又再犯错误(护理不良事件)(叹气)。”P6：“我每天在完成护理工作的同时，还要协助公共卫生科完成社区居民的电话健康随访。”

2.3 薪酬福利不均衡 虽然社区护士会积极地面对日常临床工作，但是也有部分受访者表现出无奈的情绪。P2：“在奖金分配中，编内和编外护士存在一定的差别。”P11：“我之前是在三甲医院ICU上班，工作很辛苦，由于离婚了独自带着孩子，所以来到社区工作(哽咽)。虽然可以更好地照顾孩子，但是收入比编内护士差很多(无奈)。”P12：“当时本科毕业的时候，我和选择综合医院的同学比，虽然工作稳定，但是奖金差一大截(摇头)。”

2.4 学习及自我提升空间受限 大多数受访者都提到社区护士学习渠道少，平台不完善，职业规划和发展不明确，缺乏进修学习机会。P3：“护士继续教育的机会不多，学习能力和职称偏低。每年职称评审时，她们对评审条件之一的论文感到很苦恼。我有时候会帮护士修改(论文)，但是大多数的论文质量都很低。我觉得她们应该多出去学习，这样可以更好地发现工作中的问题，从而有利于她们发表文章。”P7：“社区组织的护理方面的讲座太少，而且内容都很陈旧，不能了解本专业的新进展和新技术。”P8：“我是中专毕业的，上班后又读了大专，但是由于学历的限制没能继续深造。”

2.5 护士的专业能力相对较弱 有4位受访者提到护理专业能力会影响临床工作。P10：“我平时工作时，对常用的护理操作还是很熟练的，但是对于来社区更换胃管或尿管的患者，还是会感觉比较生疏。”P2：“在进行突发公共卫生事件处置时，护士的应急能力和专业水平较低，无法积极应对。”P10：“我大多数时候是和医生到社区进行家庭访视时，通过医生对居民的讲解加深慢病管理这方面的知识。”P5：“平时都有综合医院的老师来社区做调查，但是我们自己却不懂如何利用专业知识开展科研。”

2.6 护士人力资源不足 P4：“有时候接到患者投诉年轻的护士输液技术差，我也很无奈啊(叹气)。因为社区护士流动性大，好不容易招到几个(护士)，还没有培训好，就又跳槽了(摇头)，所以我更喜欢招聘有综合医院临床经验的，同时又愿意长期待在社区(卫生服务中心)的护士。”P5：“早上是我们最忙的时候，来社区的患者大多都是慢性病或临终患者，由于病程长，所以对护理要求很高，但是我们社区护士本来人就不多，再加上二胎政策的放开，真正在临床一线的护士人数就不太多，患者就经常会以‘护士都到哪儿去了’责怪我们。”

3 讨论

3.1 护理工作环境理论 国内外研究[2-7]表明，护理工作环境与护理人员的工作绩效、离职及流失等密切相关，对护理质量、患者满意度和健康结局都有重要的影响。从20世纪80年代起，美国学者McClure等[8]提出“磁性医院”概念以及德克萨斯护士协会(Texas Nurses Association，TNA)制定并实施的12项护士友好(nurse friendly，NF)医院标准[9]，都为创造健康的护理工作环境做着前沿探索。目前，美国护士认证中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)已将该项目发展为国际化的医疗环境认证项目——走向卓越(pathway to excellence)[10]。研究显示，健康的护理工作环境与护理质量和患者安全之间存在一定的关系[11-12]。

3.2 我国社区卫生服务机构护理工作环境现状不容乐观

3.2.1 医护地位不平等，影响服务的质量和安全 随着生物-心理-社会医学模式的转变以及责任制整体护理的深入开展，护士的地位和作用日益突出。然而在社区卫生服务机构中，护理工作基本从属于医疗，医护之间的主从型关系导致护士缺乏主观能动性。社区医护之间不同的教育培训背景，会造成医护之间理念和实践存在一定的差异。国外的一项系统评价[13]结果显示：医护关系等护理工作环境属性均与患者病死率呈显著相关。本研究中社区医护之间地位的不平等，导致护士工作积极性不高，无法保障服务质量和安全。

3.2.2 护理质量控制体系不完善，影响科学和系统的管理 随着社区护理服务范围及内容的不断深入，对社区护理服务质量提出了新的要求。建立科学的护理质量管理体系及完善的管理制度和流程是保证护理质量及安全的重要举措。本研究发现，社区卫生服务机构护理质控体系不够完善，缺乏规范明确的管理制度、服务流程和岗位职责，护理管理者的质量管理流于形式，不能体现科学性及系统性，护士的服务行为得不到较好的规范，护理质量及安全得不到保证。

3.2.3 薪酬福利不均衡，影响护士的积极性 我国社区护士的工资主要与聘用类型、工作年限及职称相关，合同制、低职称的护士较编制内、高职称的社区护士工资相对较低[14]。本研究中社区卫生服务机构在薪酬待遇上缺乏绩效管理，没有完善激励机制，未体现多劳多得、优劳优酬，不能充分调动社区护士的工作积极性。

3.2.4 培训及学习受限，影响自我提升的空间 本课题组前期调查[15]发现：影响重庆市主城区社区卫生服务中心护士核心能力的主要因素为：年龄、职称、学历、月收入以及参加社区护士培训。由于护士工作年限、职称和学历等因素，社区卫生服务机构较少为其提供规范、系统的专科护士学习平台及分层次培训途径。本研究也显示社区护士对培训和继续教育的需求较大，与上述调查结果一致。

3.2.5 护士专业能力低，影响社区居民的卫生需求 姜波等[16]、李新伟等[17]调查结果显示：社区卫生服务机构中护士学历水平低，以中专或大专为主，全日制学历偏少，影响了社区卫生服务的发展速度。刘秀娜等[18]调查结果显示：护理人员结构配置不合理，数量不足，造成社区护士工作负担重、工作量大的问题。赵珊等[19]、田永峰[20]调查结果显示：护士职称结构不合理，以初级职称为主。本研究显示：社区护士在工作中缺乏高年资护士的指导，难以形成知识结构梯度，无法满足社区居民日益增长的卫生需求。

3.2.6 护士人力资源不足，影响社区卫生的发展 社区卫生服务机构护理人力资源缺乏，已经成为制约社区卫生发展的重要“瓶颈”[21]。根据国家卫计委《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》要求，社区卫生服务中心每万名居民配备2～3名全科医师，全科医师与护士的比例按1∶1的标准配备[22]。然而，我国城市按收入高、中、低划分，平均每个社区卫生服务中心的在岗工作人员中，医护比分别为1.43∶1、1.11∶1、1.15∶1[23]，均未达到标准。由于社区护士人力资源相对不足，导致社区居民对社区护士工作的认可程度和护理服务满意度降低，从而进一步降低社区护士工作效率[24]。本研究也显示由于社区护士人数不足，导致患者的满意度降低，与上述调查一致。

3.3 改善社区卫生服务机构护理工作环境的思考 2016年11月，国家卫计委颁布实施《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》指出：加快社区护理发展。加强社区护士队伍建设，增加社区护士人力配备，通过“请进来、送出去”等方式加强社区护士培训，使其在加快建设分级诊疗制度和推进家庭医生签约服务制度中，充分发挥作用。所以，社区卫生服务机构应高度关注护士队伍建设及发展，提供平等的发展平台及空间；规范社区护理服务流程，完善质量控制体系；薪酬与绩效并重，拓宽社区护士职业发展空间；建立社区护士培训体系，提高社区核心能力提升专业能力；保障人力资源配置，保障服务对象安全。

综上所述，社区卫生服务机构护理人员工作环境不容乐观，相关部门应结合我国“十三五”时期护理事业发展指导思想、基本原则，应充分保障社区护理人力资源的配置，积极为社区护士提供培训学习的机会，充分利用绩效管理，提高护士工作效率和积极性，明确未来职业生涯的方向和路径，进而保障社区护理服务的安全和质量。

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