基于品格优势的干预对化疗期乳腺癌患者幸福感、焦虑及抑郁情绪的影响

李敏丽，孙慧敏，邵雨娜，黄婧雯，曾宪鹏

(1.武汉大学中南医院 护理部，湖北 武汉 430071；2.武汉大学中南医院 肝胆疾病研究院)

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升、年轻化的趋势[1-2]。化疗是乳腺癌患者重要的辅助治疗手段，在提高患者生存率、降低肿瘤复发率的同时，也会对患者身心健康产生不良影响[3]。由于化疗相关知识缺乏及受化疗不良反应的影响，乳腺癌患者对化疗会产生恐惧、焦虑等心理，严重影响其生存质量[4-6]。随着积极心理学的兴起，积极心理干预已广泛运用于乳腺癌人群[7]。其中，基于品格优势的干预是一种通过识别、强化个体的品格优势，以期促进个体身心健康的心理干预方法[8]。品格优势(character strengths，CS)是近年积极心理学的研究热点，是指从一个人的情感、认知和行为中表现出来的一组积极特质[8-10]。早期有关基于品格优势的干预主要以成人和学生为研究对象[11-12]。随着研究的不断深入，基于品格优势的干预逐步在临床领域得到发展，已有研究[13-14]将其运用于脑外伤和青年精神病患者，并取得了一定成效。本研究拟通过基于品格优势的干预方法，评价其对化疗期乳腺癌患者幸福感、焦虑及抑郁情绪的影响，以期为临床制定干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法选取2016年10月至2017年5月在武汉市某三甲医院甲乳外科住院的化疗期乳腺癌患者56例，观察组有1例患者失访、1例患者未坚持完成基于品格优势的干预而脱落，最终有效样本为54例，观察组26例，对照组28例。纳入标准：(1)病理确诊为乳腺癌；(2)年龄为18～65岁；(3)首次行化疗4个周期及以上；(4)能够正常语言交流；(5)知晓病情并自愿参与本研究。排除标准：(1)行新辅助化疗；(2)男性；(3)有精神病史或其他严重急慢性疾患；(4)近3个月遭受其他严重创伤性生活事件(如离异、丧偶)；(5)乳腺癌复发或转移；(6)正在接受其他运动或心理干预。采用不对等对照组设计，根据患者入院时间分为观察组和对照组。本研究通过武汉大学中南医院伦理委员会审查，告知研究对象研究目的、研究内容、研究意义、潜在收益及风险等相关内容，征得其同意后签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法 两组研究对象均进行常规护理，包括向患者讲解化疗方案、药物不良反应知识，指导患者术后康复训练、合理饮食，为患者提供胃肠道反应护理、心理疏导和支持。在常规护理基础上，对观察组进行基于品格优势的干预，干预时间为3周。研究结束后，予以对照组基于品格优势的干预，保证公平性。

1.2.1.1 品格优势的识别和运用 通过中文长处问卷[12]帮助研究对象识别自身突出的3项品格优势，并与研究对象核对识别的3项品格优势；结合研究对象自身情况制定3种优势的运用方法[15]。具体方法为：研究对象利用3周的时间将3项品格优势运用到生活中，每周运用其中1项品格优势做3件不同的体现自身优势的事情。以幽默为例，采用以下3种方法在1周内完成优势的运用：(1)当有朋友心情不好时，想办法逗他开心；(2)搜集新笑话并讲给家人或朋友听；(3)发现生活中一件有趣的事情。

1.2.1.2 品格优势运用的书写表达 研究对象完成每周的优势运用后，书写记录优势运用的过程及感想[16]。书写持续3周，每周1次。告知研究对象进行书写时要保证环境安静、舒适，书写时间为20～30 min，并说明对书写内容的保密性。研究对象在发放的附有统一指导语的笔记本中进行书写，导语如下：“在研究者的帮助下，相信你在过去的一周中已经成功运用了你的优势！现在，请告诉我们，你是如何在生活中运用这项优势的？并谈谈你的感受？在书写过程中不用考虑字数、语法及逻辑等问题，保持真实即可。”

1.2.2 评价工具

1.2.2.1 一般资料调查表 该量表由研究者自行设计，主要包括患者年龄、文化程度、职业、婚姻状况、家庭人均月收入、临床分期、手术方式、化疗方案、病程等。

1.2.2.2 中文长处问卷(Chinese virtue questionnaire，CVQ-96) 本研究采用Peterson等[9]制订、由段文杰等[12]修订的CVQ-96，用于衡量个体的品格优势。该量表包含亲和力、生命力和意志力3个分量表，共计96个条目。每4个相关条目代表着某项品格，相关条目得分总和的均分为该项品格得分。每个条目按1～5分计分，得分越高，表明受试者某项品格越突出。该量表的Cronbach’s α系数为0.945，重测信度为0.738～0.826，各分量表的Cronbach’s α系数为0.878～0.923，可用于成年人和青少年[17]。

1.2.2.3 医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS) 本研究采用叶维菲等[18]翻译的中文版HADS，用于测量个体的焦虑、抑郁情绪。该量表包含焦虑和抑郁2个分量表，共计14个条目。采用4级评分法(0～3分)。焦虑和抑郁分量表得分为0～7分属无症状，8～10分属于可疑存在焦虑或抑郁，11～21分属肯定存在焦虑或抑郁。该量表的Cronbach’s α系数为0.879，重测信度为0.945，分量表的Cronbach’s α系数为0.806[19]。

1.2.2.4 总体幸福感量表(general well-being schedule，GWB) 本研究采用段建华[20]修订的中文版GWB，采用该量表的前18项评定患者对生活的主观感受及情绪状态。该量表包含对健康的担心、精力、对生活的满足和兴趣、忧郁或愉快的心境、对情感和行为的控制以及松弛和紧张等6个因子，共计18个条目；总分为120分，总分越高，说明幸福感越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.839，重测信度为0.85，各维度的Cronbach’s α系数为0.648～0.839[20-21]。

1.2.2.5 自尊量表(self-esteem scale，SES) 采用Rosenberg编制由季益富等[22]翻译的中文版SES，用于测量个体的自我价值和自我接纳水平。该量表包含10个条目，采用4级评分法(1～4级)及正、反记分法(各5个条目)计算得分[23]。该量表总分为40，总分越高，说明个体的自尊程度越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.88，重测信度为0.82[22]。

1.2.2.6 社会支持量表(social support rating scales，SSRS) 采用肖水源[24]编制的社会支持评定量表，用于测量个体的社会支持程度。该量表包含客观支持、主观支持和对社会支持的利用度等3个维度，共计10个条目。该量表总分为66分，得分越高，表明支持度越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.89～0.94，重测信度为0.92[24]。

1.2.3 资料收集 两组均进行2次问卷测评。第1次在入院前1天，两组均填写纸质版一般资料调查表、GWB、HADS、SES、SSRS；同时，观察组研究对象需填写CVQ-96。两组GWB、HADS的第2次测评在入院3周后完成。观察组和对照组中分别有21人、19人在病房填写纸质问卷；观察组和对照组中分别有5人、9人因未能及时返院，因此填写电子问卷。经统一培训后的调查者采用规范、统一的指导语进行指导。问卷填写完毕，当场回收，发现有错填、漏填现象及时纠正。同时，课题组成员利用病房巡视、电话等方式提高依从性，并将书写任务作为依从性的评价指标，未完成者不纳入下一步研究。干预结束时，研究者通过现场查看及电话随访的形式查看书写表达的完成情况，返院化疗者在病房进行查看，其余进行电话随访。研究者建议研究对象将书写内容拍照并通过微信传送给课题组成员，并说明照片的保密性。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 协方差分析前，对观察组和对照组的两组基线进行比较。两组基线比较结果显示，差异均无统计学意义(均P>0.05)。详情见表1。

表1 两组患者基线资料比较[n(%)]

续表1

项 目观察组(N=26)对照组(N=28)t或χ2P手术方式 根治术18(69.23)25(89.29)3.340.06 保乳术8(30.77)3(10.71)化疗方案 TC5(19.23)2(7.14)2.300.31 EC-T15(57.69)21(75.00) FEC-T6(23.07)5(17.86)病程( x±s,月)3.73±1.184.00±1.27-0.800.42自尊( x±s,分 )32.23±4.3730.88±4.111.320.192社会支持( x±s,分 )45.71±5.6843.47±7.791.370.176

备注：TC是指环磷酰胺+多西他赛注射液；EC-T是指注射用盐酸表柔比星+环磷酰胺+多西他赛注射液；

FEC-T是指5-氟尿嘧啶(5-Fu)+ 注射用盐酸表柔比星+环磷酰胺+多西他赛注射液

2.2 干预前后两组患者幸福感得分比较 经对幸福感进行方差齐性和回归分析可知，其满足协方差分析的应用条件。以干预前幸福感得分为协变量进行分析。根据协变量对干预后幸福感得分进行调整，得到两组干预后幸福感评分的修正均数。结果表明，两组对生活的满足和兴趣、忧郁或愉快的心境、松弛和紧张得分及幸福感总分的组间效应有统计学差异(P<0.05)；两组精力、对健康的担心和对情感和行为的控制得分的组间效应无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 干预前后两组患者幸福感得分比较分)

a:与同组干预前比较，P<0.05;b:与同组干预前比较，P<0.01

2.3 干预前后两组焦虑、抑郁得分比较 经对焦虑、抑郁进行方差齐性和回归分析可知焦虑、抑郁满足协方差分析的应用条件。把干预前的焦虑、抑郁评分作为协变量进行分析。根据协变量对干预后焦虑、抑郁进行调整，得到两组干预后焦虑、抑郁评分的修正均数。两组焦虑、抑郁得分及焦虑、抑郁总分的组间效应具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预前后两组患者焦虑、抑郁情绪得分比较分)

a:与同组干预前比较，P<0.05;b:与同组干预前比较，P<0.01

3 讨论

3.1 基于品格优势的干预能够提高化疗期乳腺癌患者幸福感水平 主观幸福感是指个体对自身生活的评价和情感体验，包含认知(生活满意度)、积极情感和消极情感3个层面，具有主观、全面、相对稳定的特点[25-26]。有研究者[27-28]指出，个体幸福感可随自主意向性活动改变，自主意向性活动包括个体识别和运用品格优势、美德，并在认知、动机、行为等方面做出有意识的努力。自尊、社会支持是幸福感的主要影响因素[29-30]，本研究通过调查研究对象自尊、社会支持水平，以保证基线的可比性。本研究结果显示，基于品格优势干预下的乳腺癌患者幸福感水平提高程度高于常规护理组患者，与Proyer等[31]的研究结果一致。李婷婷等[32]通过构建“品格优势影响情感幸福感”假设模型，阐明了品格优势和幸福感的作用机制。Douglass等[33]研究表明，自尊是优势运用和幸福感的调节因子，个体在生活中通过发挥自身优势，有助于提高自我评价和自尊水平，从而提高幸福感水平。本研究通过基于品格优势的干预，识别并强化乳腺癌患者的品格优势，引导其认识自身的长处和优点，挖掘其潜在的勇敢、乐观、希望等积极品格，使患者产生积极的情感反应。同时，本研究结果显示，对健康的担心、精力、对情感和行为的控制等3个维度观察组和对照组差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与乳腺癌患者缺乏疾病治疗、症状管理、康复训练的知识及担心疾病预后等因素有关。提示医务人员应加强与患者沟通，了解其信息需求和心理状态，并提供个性化的指导。

3.2 基于品格优势的干预能够缓解化疗期乳腺癌患者焦虑、抑郁情绪 乳腺癌患者最常见的不良心理反应为焦虑、抑郁，化疗期乳腺癌不良心理反应与化疗相关不良反应、癌症分期、躯体功能等因素密切相关[34-37]。乳腺癌本身作为一种心身疾病，患者心理问题对于疾病发生、发展和转归有着不可忽视的作用。本研究结果显示，干预前两组研究对象的焦虑、抑郁情绪得分属可疑存在焦虑或抑郁症状，干预完成后观察组研究对象的焦虑、抑郁情绪得分随时间变化下降到无症状，而对照组焦虑、抑郁情绪得分仍属可疑存在症状，观察组和对照组差异有统计学意义(P<0.05)。这说明了基于品格优势的干预缓解了乳腺癌患者焦虑、抑郁情绪，这与Gander 等[38]的研究结果一致。由“品格优势影响情感幸福感”假设模型[32]可知，乳腺癌患者通过优势的识别和强化，在产生积极情感反应的同时，将消极情感转化为乐观、勇气、希望等积极情感，从而缓解其焦虑、抑郁情绪。

3.3 基于品格优势干预是一种新颖、有效的心理干预方法 基于品格优势的干预是一种新颖、有效的心理干预，其以基于品格优势的干预为主，以书写表达为辅。书写表达是指个体通过书写方式来披露和表达与其重要经历有关的感受和想法，以积极内容为主题的书写是其中的一种类型[39]。一项对脑外伤后伴行为障碍的患者进行基于品格优势干预的随机对照试验[13]结果表明，其两组患者幸福感得分的组间差异无统计学意义，原因可能在于干预依从性未得到保证。本研究与其不同之处在于，将书写表达纳入干预，并将书写任务作为优势运用的客观评价指标，从而提高了研究对象的依从性和研究质量。有研究[16]表明，积极内容的书写表达能够提升乳腺癌患者的希望和生活满意度水平。书写表达是个体不断反思的过程。乳腺癌患者通过积极内容的书写表达，反思并沉浸在积极情感反应中，增加其积极情感；并且学会消极情感的应对方式，使其转化为积极情感反应。由此可见，基于品格优势的干预是一种通过个体识别和强化自身的品格优势，并对优势运用进行书写，从而使个体产生更多积极情感反应的积极心理干预。

4 小结

综上所述，基于品格优势的干预使化疗期乳腺癌患者识别并利用自身优势，产生更多积极的情感反应，能够提高其幸福感水平，缓解焦虑、抑郁情绪。研究结果也为广大医务工作人员对肿瘤患者进行心理干预提供了新的借鉴。由于条件限制，本研究样本量较小，干预时间有限，建议今后的研究增加样本量，延长研究时间，以期探讨基于品格优势的干预对化疗期乳腺癌患者的远期效果。同时，本研究未能将乳腺癌患者与其他人群进行干预比较，研究广度还不够深，建议未来的研究扩大研究人群，探讨适宜不同人群的基于品格优势的干预及其效果。

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