双相障碍患者情感气质与躁狂症状的关系研究*

林 啸 黄 佳 粟幼嵩 曹 岚 胡莺燕 杨 涛 王 兴 周儒白 赵国庆2 王 勇 彭代辉 吴志国 汪作为3 苑成梅 陈 俊 方贻儒

双相障碍以情感和精力的波动为主要特点，病程复杂[1]。患者常具有异于常人的情感气质特征[2]。情感气质是可以被当作精神疾病危险因素的人格特点[3]，甚至具有预测精神疾病的功能[4]。Akiskal HS等[5]认为情感气质失调是引起心境障碍的原因之一，具有特定情感气质特征会增加罹患心境障碍的风险。以此为理论基础设计的情感气质自评量表(Temperament Evaluation of Memphi，Pisa，Paris，and San Diego-Auto questionnaire ,TEMPS-A)由5个因子组成，分别是循环型(cyclothymic, cyclo)、抑郁型(depressive, dep)、易激惹型(irritable, irri)、情感旺盛型(hyperthymic, hyper)和焦虑型(anxious, anxie)，可应用于正常人和精神疾病患者，测量其情感气质。32项轻躁狂症状清单(Hypomania Checklist-32 items, HCL-32)自翻译成中文后，相关研究表明该量表在筛查双相障碍中具有良好的信效度[6]。大多数的研究将其分界值定为14[7, 8](用来区别单双相抑郁)。通过横断面调查，本研究将比较不同情感气质特征的双相障碍患者HCL-32量表及其分量表得分是否有差异。探究不同情感气质特征与双相障碍患者临床特征之间的联系，以探讨情感气质特征与双相障碍之间的关联性。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2009年3月～2017年3月上海市精神卫生中心门诊和住院患者230例。研究获得伦理委员会批准，入组被试均详细告知研究的相关事宜并签署知情同意书。所有患者均符合纳入和排除标准。纳入标准：(1)符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)双相障碍诊断标准(双相Ⅰ型或Ⅱ型)；(2)年龄16～66岁；(3)中国汉族人。排除标准：(1)有严重的躯体疾病；(2)属于双相快速循环或混合发作类型；(3)具有其他精神疾病引起的情感症状；(4)患有其他轴Ⅰ精神疾病；(5)有自杀倾向；(6)近4周接受过电休克治疗。

1.2 方法

1.2.1 评定工具 (1)TEMPS-A：本研究使用中文简版，为自评量表，共39个条目，由5种情感气质维度组成：循环型(cyclo，条目1～12)，抑郁型(dep，条目13～20)，易激惹型(irri，条目21～28)，情感旺盛型(hyper，条目29～36)以及焦虑型(anxie，条目37～39)。每个条目“是”计作1分，“否”为0分，总分越高则情感气质特征越明显；每个因子所在的分量表分数越高则表示该情感气质特征越显著。该量表较稳定，不受当前的状态影响[9]，中文版的信效度也经过验证[6]。(2)HCL-32中文版：自评量表，共32个条目。要求被试回忆起既往情绪较高涨的一段时间内是否有特殊的情绪、行为或想法[10]。每个条目“是”计作1分，“否”为0分。总分越高则轻躁狂症状越明显。

1.2.2 分组方法 由于患者TEMPS-A各分量表得分均不符合正态分布，为便于和其他研究比较，以得分在均值之上一个标准差作为存在该情感气质特征的标准[11]。按此标准将患者分为不具有情感气质特征组(即5个因子得分均在均值+1个标准差之下)和至少具有一种情感气质特征组(即至少有一个因子得分在均值+1个标准差之上)。

1.2.3 统计学方法 采用统计软件包(SPSS 24.0，芝加哥，IL，USA)进行统计分析。使用卡方检验或秩和检验比较两组的人口学特征。使用因子分析和方差最大化旋转[12]，以0.35为分界系数，特征值大于1.5，从HCL-32量表中析出3个和临床相关的因子[13]，分别是活跃/兴奋15条(条目1～4、10～12、15、18～20、22～24和28)，爱冒险6条(条目5、8、13～14、16～17)和易激惹3条(25～27)，共占了39.99%的方差。后两个因子与Angst J团队[7]提到的HCL-32“暗面”，即爱冒险和易激惹描述相同，为便于和先前的研究比较，将这两个因子整合，组成爱冒险/易激惹分量表。采用中位数及四分位间距观测具有不同情感气质特征的患者HCL-32及其分量表的得分差异。使用相关分析探究TEMPS-A量表及5个因子得分与HCL-32总量表、分量表得分的关系。使用二分类Logistic回归模型检验情感气质与HCL-32得分间的效应关系。所有统计都使用双侧检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组一般人口学资料比较 230例双相障碍患者中，有情感气质特征组126例，无情感气质特征组104例。两组年龄、性别、受教育程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。有情感气质特征组患者的结婚率相对更高(P<0.05)，双相Ⅱ型患者所占比例更高(P<0.05)。见表1。本研究中双相Ⅰ型患者129例，Ⅱ型101例。两组患者性别和婚姻情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。Ⅱ型比Ⅰ型年龄小，受教育程度更高(P<0.05)。

表1 两组人口统计学信息比较

注：数据为例数或P50(P25～P75)

2.2 TEMPS-A与HCL-32 具有至少一种情感气质特征的患者HCL-32的总分(U=8 150.000,P=0.001)和阳性率(χ2=11.667，P=0.001)都较无情感气质特征的患者升高，具体各条目差异见表2。两者在HCL-32活跃/兴奋分量表中得分有差异，但差异无统计学意义(U=7 414.000,P=0.084)，但在爱冒险/易激惹分量表中，有情感气质特征组的分数增高(U=7 951.500,P=0.005)。

五组不同情感气质特征的患者间HCL-32的总分(H=9.333,P=0.053)差异无统计学意义。具有hyper气质特征的患者HCL-32阳性条目总数最多(P50=22)，cyclo次之(P50=21)，无情感气质特征的患者最少(P50=16)，情感气质特征中dep最少(P50=19)。在活跃/兴奋条目中，cyclo气质特征的患者拥有较多的阳性条目数(P50=14)，hyper次之(P50=13)，irri最少(P50=10)。在爱冒险/易激惹分量表中，各情感气质特征患者阳性条目数较接近，irri型和hyper型均为最高分(P50=6)，无情感气质特征患者最低(P50=4)，情感气质特征中依然是dep最低(P50=4.5)。见表3。各情感气质特征患者HCL-32阳性率差异有统计学意义(χ2=9.526，P=0.049)，其中hyper型患者HCL-32的阳性率最高(94.1%)，cyclo型次之(84.0%)，anxie型最低(70.5%)。

表2 有无情感气质特征患者HCL-32各条目阳性率比较[n(%)]

相关分析结果显示，dep气质特征与HCL-32总量表及分量表均无相关性(P>0.05)，anxie与爱冒险/易激惹分量表呈正相关(P<0.05)。其余的气质特征与HCL-32总量表及其分量表呈正相关(P<0.01)。见表4。Logistics回归结果显示，可以用hyper(B=0.339)和cyclo(B=0.151)得分预测HCL-32总量表得分。

表3 具有不同情感气质特征双相患者的HCL-32总量表及分量表得分

注：cyclo:循环型,dep:抑郁型,irri:易激惹型,hyper:情感旺盛型, anxie:焦虑型;量表得分为P50(P25～P75)

表4 TEMPS-A及其分量表与HCL-32及其分量表的相关性(r)

注：cyclo: 循环型,dep:抑郁型,irri:易激惹型,hyper:情感旺盛型, anxie:焦虑型

2.3 双相亚型与量表得分的关系 将双相Ⅰ、Ⅱ型患者的TEMPS-A总分及因子分进行比较时，发现双相Ⅱ型TEMPS-A总分、cyclo、dep气质特征均高于Ⅰ型(P<0.05)，但以年龄和受教育程度为协变量进一步分析时，未发现差异。并且两者不论是在HCL-32总分还是分量表得分中比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

本研究显示，有情感气质特征的双相患者更易在HCL-32量表中呈现高分，特别是具有hyper和cyclo情感气质特征时。这两类患者HCL-32的阳性率也较高，容易在双相障碍的筛选中被识别。并且可以用这两个情感气质特征得分预测HCL-32总量表得分。这些发现与先前的相关研究相一致[14, 15]。Hatano K等[16]针对60例健康被试的研究发现，高hyper和cyclo情感气质特征人群参与情感和认知调控的额中回灰质体积异常，提示未患病的hyper和cyclo情感气质特征人群可能会发展成双相障碍。一个包含15个医疗中心共537例双相抑郁发作期患者的流行病学研究EPIDEP提示，cyclo情感气质特征是双相障碍的重要标志，且有88%的特异性[17]。而且Kochman FJ等[18]的研究发现，拥有cyclo情感气质特征的抑郁障碍患者，最终会被改诊为双相。在青少年期，尽管躁狂或轻躁狂症状难以鉴别，但cyclo情感气质特征相对容易发现，可有助于早期预防[18]。

DeGeorge DP等[15]、Takeshima M等[19]和Zeschel E等[20]的研究提及irri情感气质特征的重要性，本研究仅发现在爱冒险/易激惹的分量表中该气质特征患者具有较高得分。但是HCL-32量表并不用于筛选情感因子[21]。因此可能的解释是：本身具有irri情感气质特征的患者更易在躁狂发作时呈现易激惹的状态。本研究中irri情感气质特征的双相患者躁狂症状并不显著。除了样本量有限，也因为cyclo气质特征与irri具有一定交叉性[15]，容易将irri气质特征掩盖。并且以上的研究均来自海外，本研究的被试都是中国汉族人口。考虑到受传统文化影响而隐忍的性格特征[22]，国人不易将愤怒情绪外露或许可以解释本研究不能用irri气质特征预测躁狂症状。当然，该假设需要进一步的以中国汉族人口作为被试的研究证实。

与此相对的是，本研究发现具有anxie和dep气质特征的患者HCL-32得分相对较低。Pompili M等[23]的研究表明，anxie和dep型情感气质特征在抑郁障碍和双相Ⅱ型人群中较多，本研究中患者以Ⅰ型为主，这或许是导致这两个气质特征分数较低的原因。Toda H等[24]关于情感气质特征对具有儿童期受虐经历的双相患者的研究也未发现dep情感气质特征的预测功能，但该研究发现anxie也具有重要的预测效能。这可能是因为Toda H等[24]使用的是完整版的TEMPS-A量表，anxie因子的条目数相对更多，在总量表的占比也较高，容易得出阳性结论。

值得注意的是，当具体分析HCL-32的条目时，本研究发现有无情感气质特征患者第30条(我会抽比较多的烟)组间差异最为显著(P<0.001)。提示具有情感气质特征的患者更易在情感高亢时吸烟。吸烟与许多精神疾病相关，在双相障碍人群中比例较高[25]。由于文化差异，与Lee K等[10]、Mosolov SN等[26]的研究相比，本研究组间饮用咖啡、酗酒及使用药物的差异并不显著。

本研究包含36例躁狂发作期的患者，将这一部分人作为亚组单独分析时，发现有无情感气质特征的患者HCL-32总分(P=0.606)和分量表得分(P=0.839,P=0.443)均没有差异。提示虽然部分患者可以通过情感气质特征预测躁狂症状，还是有部分需要寻找其他有效鉴别手段。

在TEMPS-A总分、cyclo和dep情感气质特征中，双相Ⅱ型的得分更高，尽管差异无统计学意义。这有可能是因为使用了Scheirer-Ray-Hare检验，虽然该检验方法可以用在非正态分布的数据，但较为保守且检验效能不够高[27]。Pompili M等[23]的研究表明，双相Ⅱ型比Ⅰ型anxie和dep的分数更高。而Takeshima M等[19]的研究同样未发现Ⅰ, Ⅱ型的差异性。抑郁得分相对更高可能是文化背景使然，当双相Ⅱ型患者有轻躁狂症状时，倾向于用抑郁的状态掩盖，使其状态不突出[28]。双相Ⅱ型在HCL-32中分数比Ⅰ型高[28]。这与先前的研究相一致，相对双相Ⅰ型患者，HCL-32量表更容易筛选出Ⅱ型患者[29]，与该量表的初始目的相符[7]。在Goodday SM等[30]的研究中，健康对照的得分甚至比患者更高。这可能的解释是，不同分型的双相患者对躁狂的认知因为他们的疾病不同而有所差异，即阈值可能不同。

本研究结果提示，情感气质特征与双相障碍躁狂症状具有一定关联，前者，主要是hyper和cyclo类型的情感气质特征，对后者有一定影响[31]。或许可以通过对双相患者情感气质特征的判断了解患者之前躁狂发作状况，有助于双相的早期识别和诊治。

本研究存在以下不足。首先，研究所使用的量表均为自评量表，因此主观性偏倚无法避免。其次，双相障碍患者不同状态下进行的情感气质自评结果可能会有所不同，本研究中多数患者处于抑郁发作状态，情感偏倚可能影响对自己先前躁狂发作状态的回忆[4]，后期研究中可添加他评量表来进一步了解患者的状况。最后，本研究中有些患者并不是首发，之前的治疗方式等也可能对量表的结果产生影响，在更深入研究时可选择首发患者或者同一个发作/缓解期的患者[21]。

本研究结论需要更大样本的试验进一步证实。为深入探究TEMPS-A量表和HCL-32量表之间的关系，将在抑郁人群，双相及抑郁患者的直系亲属以及健康人群中开展研究，以期在高危人群中筛查患者，早期干预。