山东地区青年人群初发Graves病患者抑郁状态分布及危险因素分析

朱 洁

Graves病(GD)是甲状腺机能亢进最常见类型，近几年来，我国GD的发病率呈逐年增加的趋势，中青年人群高发。GD患者合并精神症状较其他疾病突出，常表现为情绪不稳、失眠、急躁易怒等，青年女性较多见[1]。有的患者以精神症状首发，极易造成误诊。甲状腺功能亢进患者中抑郁发病率31%～69%[2，3]。世界卫生组织将青年人定义为16～44岁人群，由于本研究应用量表限于18岁以上，本组研究对象为大于18岁青年人群。现将山东地区青年初发GD人群伴发抑郁患病特点分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象 接受调查人群为2007年7月～2012年12月期间齐鲁医院和龙口市人民医院住院及门诊新诊断的青年GD患者1 158名，其中男性261名，女性897名；男女比例1∶3.28；年龄18～44岁，平均(31.67±11.99)岁。入组标准:(1)典型GD临床表现; (2)血清学检查：FT3﹥8.5 pmol/L(2.0～8.5 pmol/L)或(和)FT4﹥25.5 pmol/L(9.5～25.5 pmol/L)、TSH﹤0.5 μIU/ml(0.5～5 μIU/ml)、抗甲状腺受体抗体(TR-Ab)>1.75 IU/L(0～1.75 IU/L),后两者为必备条件；(3)排除其他原因引起甲状腺毒症；(4)所有对象均未使用过抗抑郁药物及抗甲状腺有关的药物；(5)排除既往有精神疾病及甲状腺病史患者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 收集被入组患者的年龄、性别、体质量、身高、职业、婚姻、文化程度、家庭收入情况、饮酒史、吸烟史等人口学特征。患者于8∶00 am～10∶00 am抽取空腹新鲜血3 ml，用罗氏2010电化学发光法测定FT3、FT4、TSH、TR-Ab，批间差异<10%，批内差异<10%。测量患者体质量、身高，计算体质量指数(BMI=体质量/身高2)。专人测定突眼度，符合NOSPECS标准(美国甲状腺病学会)≥2级为甲亢性眼病(GO)。按WHO标准判定甲状腺肿大程度。

1.2.2 家庭功能评定 应用1978年Smilkstein设计的APGAR家庭功能问卷[4]，采用封闭式问答方式评价家庭功能。

1.2.3 生活事件应激评定 采用1987年中国量表协作组张明园等编制的正常中国人生活事件量表(LES)[5]。患者自行填写发病前1年经历的主要生活事件,累计得出生活事件单位(LEU)总值。

1.2.4 抑郁评定 由经过培训的两名评定者应用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)对患者进行1周前抑郁状态的评定。按Davis JM划界分，>20分为抑郁。

1.2.5 统计学方法 使用SPSS 20.0软件包。多样本构成比的描述用描述性统计分析。多样本构成比的比较用χ2检验。等级资料相关应用Spearman相关，计量资料两变量相关分析应用直线相关(Linear Regression)。危险性分析采用似然比估计的向前法Logistic回归分析。

2 结果

2.1 GD并抑郁患病率的人口学特点

2.1.1 性别分布 本次调查初发青年人GD共1 158名，其中女897名(77.5%)，男261名(22.5%)。见表1。在GD调查人群的构成比来看，在性别间不同年龄比较差异有统计学意义(χ2=15.41,P=0.00)。GD并抑郁患者共632名(54.6%)，其中女491名(54.7%)，男141名(54.0%)，性别之间比较差异无统计学意义(χ2=0.04，P=0.84)。

2.1.3 婚姻状况 在调查GD患者中离婚者抑郁患病率高达72.9%，高于已婚、未婚患者(χ2=97.41,P=0.00)，其中未婚患者抑郁患病率最低。见表1。各亚组内不同性别抑郁患病率比较差异无统计学意义(χ2=1.05,P=0.59)。

2.1.5 收入情况 在本次调查中低于最低生活保障(1 240元/月)青年人群GD患者仅占16.6%，但该亚组人群抑郁患病率为58.2%；低于2 400元/月青年GD患者共682名(58.9%)，抑郁患病率为61.7%，远高于生活较富裕人群(>2 400元/月)(χ2= 23.52 ,P= 0.00 )，且各亚组间比较差异有统计学意义(χ2=49.60，P=0.00)。收入与抑郁评分直线相关分析显示呈负相关(r=-0.351，P<0.05)。见表1。

2.2 家庭功能评定比较 在调查GD患者中家庭功能良好、中度功能障碍、严重功能障碍占20.7%、32.6%、46.7%；合并抑郁患病率为27.9%、43.0%、74.5%。见表2。不同家庭功能的患者患病率比较差异有统计学意义(χ2=169.88，P=0.00)。家庭功能评分与抑郁量表评分呈正相关(r=0.583，P<0.00)。

2.3 二元多因素Logistic回归分析筛选结果 以抑郁量表评分为因变量，年龄、BMI、婚姻状况、职业、收入、文化程度、饮酒史、吸烟史、甲状腺功能、TR-Ab、甲亢性眼病、甲状腺肿大程度、家庭功能评分为自变量，计量资料Linear Regression分析结果显示年龄、婚姻状况、家庭收入、文化程度、FT3、TSH、TR-Ab、甲亢性眼病、生活事件、家庭功能与抑郁评分密切相关。将密切相关自变量进入抑郁的Logistic回归分析，婚姻、年龄、FT3、TR-Ab、甲亢性眼病、生活事件是青年初发GD并抑郁的危险因素；家庭收入、TSH和家庭功能为青年初发GD并抑郁的保护因素(adjR2=0.624 ,P=0.007)。见表3。

表1 青年人群初发GD患者并抑郁的人口学特征分布[n(%)]

表2 青年人群初发GD患者并抑郁的家庭功能评分[n(%)]

表3 青年人群初发GD并抑郁二元多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

GD是内科疾病中与精神活动关系较为密切的疾病,研究证明本病的发生主要在遗传缺陷、精神刺激等因素诱发自身免疫反应所致。GD产生抑郁机理尚不明确，不少学者认为甲亢伴发精神障碍是病前性格、心理因素和甲状腺机能亢进三者共同作用的结果。甲亢患者情绪是不稳定、内向的，表现出精神障碍和神经症状，较其他疾病相对明显。新诊断GD患者中精神症状多出现在发病最初几天或1个月左右，不同人群表现形式不一。36.3%GD患者出现情绪异常，27.2%存在类躁狂症状，15.2%的患者则以精神分裂为主[6]。青年人多为交感神经过度兴奋，以情绪不稳、思想不集中、多言多动、急躁易怒、不安失眠、神经过敏、记忆力减退、多疑为主。老年人则表现表情迟钝、寡言少语、动作缓慢、乏力、嗜睡、厌食等，个别患者以精神症状首发，极易造成GD的误诊。50%有精神表现的GD患者随甲状腺功能恢复正常精神状态也逐渐消失，34.6%的精神症状可治愈，15.4%的患者未得到改善。

本研究对象主要分布在山东济南和烟台两地区，排除生活、饮食习惯和地域差别，收集有效样本1 158名，女897名，男261名，男女比例1∶3.28；其中抑郁患病率54.6%，女性患病率54.7%，男性患病率54.0%，患病率性别之间比较差异无统计学意义。30岁以上的GD年青人抑郁患病率较高，男性GD抑郁患病率随年龄有增高趋势，但差异无统计学意义；女性组随年龄增大抑郁患病率逐渐升高(P<0.05)，>40岁高达79.8%。目前GD并抑郁患病率意见不一。Saxena J等[7]观察新诊断未治疗住院GD患者中69.2%患者出现抑郁，与本研究结果相似。GD人群大约有36.7%患者有情绪异常，GD的发生与抑郁、焦虑发病有明显相关性[8]。经1年抗甲状腺药物治疗后仍有11.1%的患者注意力、记忆力、分析力、解决复杂事物的能力均较正常对照组明显下降[9]。

本研究针对青年人，该人群是GD高发人群，抑郁患病率高于其他研究结果可能与年龄有关。研究证实显性甲亢和亚临床甲亢不是抑郁和焦虑的危险因素，抑郁和焦虑的药物治疗不影响甲状腺功能改变[10]。更年期女性甲状腺功能变化是导致抑郁状态的发病危险因素[11]，说明45～55岁甲状腺疾病女性更易患抑郁，本研究提示>40岁GD青年女性更易合并抑郁，与上述结果相仿。

目前高离婚率成为社会问题，同样婚姻状况也成为青年GD患者抑郁患病的危险因素。本组青年GD患者离婚率为19.7%，抑郁患病率72.9%，高于非离婚者，性别间比较差异虽没有统计学意义，但青年女性GD患者较男性抑郁患病率有上升趋势，提示精神症状改变更易出现在离婚青年GD女性人群中。有研究证实既往有甲状腺病史人群中离异女性较非离异女性抑郁患病率高，离婚为甲状腺疾病患者并抑郁诱发因素[12]，但抑郁患病率低于本研究结果，提示GD患者抑郁患病率可能高于其他甲状腺疾病，有待大样本证实。

本组研究中还发现低收入、低文化程度GD人群抑郁患病率相对较高，Logistic回归分析提示文化程度不是抑郁患病率的危险因素，与国外研究不一致[13]，可能与社会习惯和民族差异有关。甲状腺毒症患者抑郁和生活事件评分高于甲状腺功能正常人群，GD患者较健康人群和结节性甲状腺肿患者的负性生活事件及LES评分明显升高[14]，本研究也显示负性生活事件是GD并抑郁的危险因素。眼病是GD的特征性表现，患者表现畏光、视物模糊、复视等，眼球突出、水肿还可以影响美观,重者可致视力下降、失明，加重患者心理负担。甲亢突眼的患者抑郁患病率较无突眼患者明显升高，生活质量也明显下降，尤其视力下降明显或复视的甲亢突眼患者更为明显。

总之，抑郁在青年初发GD人群中患病率较高，年龄大的女性、低收入家庭、低文化程度初发GD患者表现突出，该人群应得到社会家庭关注。离婚状态、年龄、FT3、甲亢性眼病、负性生活事件是青年初发GD患者并抑郁的危险因素。促甲状腺素、家庭收入和功能是青年初发GD并抑郁的保护因素。