社区轻度认知功能障碍老年人焦虑抑郁情绪及躯体疼痛对睡眠的影响研究*

睡眠占据了人类生命三分之一的时间，是人体的生理需要，睡眠质量与心身健康密不可分。轻度认知功能障碍(Mild Cognitive Impairment，MCI) 是正常衰老和轻度痴呆之间的过渡阶段，此阶段人体各项生理功能逐渐减退，加之社会、家庭、心理等各种复杂因素的影响，MCI老年人失眠率增加，对他们的躯体健康和心理健康造成严重威胁。

睡眠质量差不仅可引起精神萎靡不振,还影响老年人的记忆力,进而加重负性情绪的出现[1]。国外研究发现42%的65岁以上老年人至少有一种睡眠相关症状，其中23%～34%有失眠症状；认知功能损害患者的失眠发生率约为49.9%[2，3]。还有研究发现患有MCI的老年人比健康的老年人更容易出现睡眠质量差的情况[4]。系统综述显示35%～85%的MCI患者存在精神行为症状[5]，如张贵丽等[6]对天津市某医院神经内科门诊的86例MCI患者的精神行为进行现状调查，结果显示MCI患者抑郁、淡漠、焦虑的发生率最高，分别为59.3%、56.9%、50.0%； Mussele VD等[7]对比利时的270例MCI患者开展纵向研究，结果显示MCI患者最常见的症状分别是激越49%、情感障碍45%、焦虑38%，因此抑郁、焦虑是MCI最常见的精神行为症状[8，9]。流行病学证据表明睡眠质量差与MCI向痴呆转化的风险增加有关[10]。因此,改善MCI患者的睡眠质量可能有助于降低痴呆风险。焦虑抑郁情绪与睡眠息息相关，睡眠障碍容易导致老年人产生负面情绪，而焦虑抑郁情绪也会加重睡眠障碍，丁静研究也发现MCI老年人睡眠质量与抑郁情绪密切相关[11]。疼痛可引起睡眠障碍，睡眠障碍可降低疼痛的阈值，睡眠剥夺可能影响了内源性阿片的合成及阿片受体，从而降低疼痛阈值[12]，对疼痛更加敏感，两者形成恶性循环。研究表明，睡眠不足与疼痛强度增加和疼痛抑制不足有关[13，14]。焦虑抑郁、躯体疼痛等危险因素严重影响MCI老年人的睡眠质量，进一步增加了痴呆进展的风险，目前对社区MCI老年人的睡眠与焦虑抑郁情绪及躯体疼痛之间的相关性研究较少，因此，有必要通过评估社区MCI老年人睡眠相关的危险因素，为社区认知障碍早期预防和有效的干预提供有针对性的措施，从而降低MCI转化为痴呆的风险，提高MCI老年人的生活质量，为老年医疗保健事业的投入提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 2017年上海市浦东新区4街镇17个居委的常驻人口，年龄≥60岁，分层随机抽样(PPS)，按照每家社区按不同抽样概率数抽取约200例，总共3 901例，其中1 340例未完成随访，611例电话联系不到(死亡、搬迁、养老院)，787例拒绝随访，共1 501名社区老年人完成随访，通过量表评估有1 181名社区老年人符合MCI诊断。本研究为回顾性横断面调查研究，符合人体试验伦理学标准，研究实施前签署知情同意书。有足够的文化程度及视听水平以完成研究必需的检查。入组标准:MCI的入组标准为Petersen诊断标准：(1)老年人自觉有记忆减退，或知情者认为老年人有记忆障碍>3个月；(2)总体认知功能正常[简易智力状态检查(Mini-mental state examination， MMSE)评分，文盲>17分，小学>20分，其他>24分]；(3)临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating, CDR)得分为0.5；(4)蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)得分≤26分；(5)日常生活功能正常；(6)不符合痴呆诊断标准。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况 包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、子女情况、家庭情况、是否有家族史、患病情况等。

1.2.1.2 匹茨堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[15]该量表由美国匹茨堡大学医学中心精神科睡眠和生物节律研究中心睡眠专家Buysse等于1989年编制，用于评定最近1个月的主观睡眠质量。该量表在国内由刘贤臣等进行信效度检验，认为适合国内患者应用。分为7个因子，即主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱、使用睡眠药物、白天功能紊乱。每个因子0～3分，0分指没有困难，3分指非常困难。总分为0～21分，分值越高，表明睡眠质量越差。

1.2.1.3 17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用普遍的量表。现采用0～4分5级记分法，病情愈重，总分愈高。总分< 7分: 正常；总分7～17分: 可能有抑郁症；总分17～24分: 肯定有抑郁症；总分>24分: 严重抑郁症。

1.2.1.4 Phq-9抑郁量表 包括9个条目，反映了抑郁状态的4组特异性的症状：情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍和抑郁的心理障碍，可以衡量抑郁状态的严重程度。标准为0～4分，没有抑郁；5～9分，轻度抑郁；10～14分，中度抑郁；15～19分，中重度抑郁；20～27分为重度抑郁。

1.2.1.5 Gad-7焦虑量表 包括7个条目，用于焦虑症状的自评，具有广泛的适用性。标准为0～4分，没有焦虑；5～9分，轻度焦虑；10～14分，中度焦虑；15分以上，为重度焦虑。

1.2.1.6 ID Pain量表 是患者对疼痛病程、程度、分布、类型进行自评的神经病理性疼痛诊断量表，完全由患者自评。前5个问题回答“是”记1分，“否”记0分；最后一个问题“疼痛是否局限于关节”回答“是”记-1分，回答“否”不记分。总分最高分5分，最低分-1分。-1～0分：基本排除诊断为神经病理性疼痛；1分：不完全排除诊断为神经病理性疼痛；2～3分：考虑诊断为神经病理性疼痛；4～5分：高度考虑诊断为神经病理性疼痛。

1.2.2 调查方法 由经量表一致性培训的临床专业人员评估，采用统一指导语，说明调查目的和填写方法，采用问卷调查的方式，由专业人员逐题阅读，根据老年人的口头回答填写问卷。共调查问卷1 181份，回收率为100%。

1.2.3 统计学方法 数据采用SPSS19.1统计软件包进行录入和分析。定量资料采用均数和标准差(符合正态分布)或者中位数与四分位数间距(不符合正态分布)的形式表示。定性资料采用n(%)形式表示。线性回归用Backward法拟合模型，logistics回归分析用Backward: LR法拟合模型，有序多分类回归分析采用全进入模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 上海市浦东新区社区MCI老年人1 181名，平均年龄为70.96岁(多为66～76岁)。见表1。

表1 上海市浦东新区社区MCI老年人一般资料(n=1 181)

2.2 社区MCI老年人睡眠质量调查情况 1 181名社区MCI老年人的PSQI总分在0～21 分。PSQI评价中有862名(73.0%)老年人睡眠状况很好( 睡眠质量总分0～5分)，237名(20.1%)老年人睡眠较好(睡眠质量总分6～10分)，71名(6.0%)老年人睡眠一般(睡眠质量总分11～15分)，有11名(0.9%)老年人睡眠很差(睡眠质量总分为16～21分)。

2.3 社区MCI老年人焦虑抑郁情绪及躯体疼痛调查情况 1 181名MCI老年人中，HAMD总分均值为1.58分，其中HAMD总分≤7分(无抑郁情绪)者为1162人，占98.4%；HAMD总分>7分(有抑郁情绪)者为19人，占1.6%。Phq-9抑郁总分均值为1.04分；Gad-7焦虑总分均值为0.43分；ID pain量表总分均值为0.45分；躯体疼痛388人，占32.9%。

2.4 MCI老年人PSQI总分与焦虑抑郁情绪及躯体疼痛的线性回归分析 由于焦虑抑郁情绪及躯体疼痛得分不符合正态分布，多集中在数值0中，故转换为分组变量，得分=0作为对照组，得分≥1作为比较组，将PSQI总分作为因变量，其他的HAMD量表总分及因子分分组等作为自变量纳入线性回归分析。结果显示，PSQI总分随着焦虑躯体化、HAMD睡眠障碍、HAMD总分、Phq-9抑郁总分、Gad-7焦虑总分、ID pain量表总分增加而增加(β分别为0.497，3.608，3.748，1.408，0.512，0.364；P<0.05)，但随精神运动性迟缓增加而下降(β为-0.843，P<0.05)。见表2。

表2 PSQI总分与焦虑抑郁情绪及躯体疼痛的线性回归分析

2.5 MCI老年人PSQI睡眠质量评价与焦虑抑郁情绪及躯体疼痛的有序多分类(PLUM)回归分析 以PSQI睡眠质量评价为因变量，上述分组为自变量进行PLUM分析，结果显示，与对照组(0分)相比，HAMD总分、精神运动性迟缓、HAMD睡眠障碍、Phq-9抑郁总分及IDpain总分≥1分时，PQSI睡眠质量评价提高一个等级的可能性分别为9.70、0.52、9.92、2.95,1.45(P<0.05)。见表3。

表3 PSQI睡眠质量评价与焦虑抑郁情绪及躯体疼痛的PLUM回归分析

3 讨论

研究表明良好的睡眠有利于改善老年人身体和心理状况[16]。目前治疗MCI尚缺乏有效的药物选择，因此，通过生活方式策略干预已知的认知障碍风险因素是降低痴呆风险或延迟其发生的重要策略[17]。失眠作为影响认知障碍的危险因素已引起学者的关注。因此探讨影响MCI老年人睡眠的焦虑抑郁情绪及躯体疼痛等危险因素显得尤为重要。本研究发现MCI老年人睡眠受焦虑抑郁情绪及躯体疼痛的影响，因此MCI老年人应及时治疗躯体疾病，消除或减轻疼痛，积极治疗焦虑抑郁情绪，减少引起睡眠障碍的危险因素，保持良好的睡眠习惯，可降低MCI转化为痴呆的风险。

国内外流行病学调查显示MCI发生率不一,Sachdev PS等[18]综述了欧美、澳大利亚和中国等11个国家的报道，发现患病率为5.0%～36.7%。Jia J等[19]对国内5个具有代表性城市(长春、北京、郑州、广州、贵阳)的流行病学调查结果显示，患病率为20.8%。睡眠障碍作为影响老年生活质量的重要因素,在社区MCI老年人中发病率较高，给老年人晚年生活带来极大的危害。失眠是认知功能下降的危险因素，失眠的干预或许是阿尔茨海默病性痴呆预防的新思路及新方法[20]。本研究发现MCI老年人睡眠障碍发生率约27%，国内外研究数据差异较大，如安翠霞等[21]报道采用PSQI判定为睡眠障碍的MCI者占34.3%,提示睡眠障碍有可能是阿尔茨海默病的早期标志；PistacchiM等[22]以睡眠障碍作为指标，对不同程度及类型认知障碍的社区居民睡眠障碍报道发现，MCI者睡眠障碍占25.9%；而McKinnon A等[23]发现MCI中睡眠障碍者占63%，显著高于认知正常老年人，上述差异可能和研究人群、测量工具的不同有关。睡眠障碍被视为MCI老年人常见的精神疾病，其作为抑郁障碍的典型生物学症状也会引起一系列的负性情绪，本研究中MCI患者抑郁情绪发病率较低仅为1.6%，研究数据显示MCI患者抑郁焦虑发病率较高，轻度抑郁症状的发生率从26.5%[24]到49.3%[25]不等，严重的抑郁症状发生率约14%；MCI患者的焦虑症状发生率差异很大，从10%到74%不等[26]。抑郁焦虑情绪可能是影响MCI老年人认知障碍进展的重要因素，如Panza F等[27]针对医院和社区MCI患者的调查发现，34%MCI患者存在不同程度的抑郁症状，并且这些症状出现会加快MCI进展为痴呆的可能；Feldman H等[28]研究中59%的MCI患者存在抑郁、焦虑等负性情绪，并且负性情绪的出现可能是MCI严重程度的标志；本研究抑郁发病率低于国内外数据，考虑可能与样本抽样过程出现偏倚有关，本研究入组老年人遵守自愿原则，一方面部分抑郁老年人可能因心情差、生活疏懒而不愿出门，未能参与课题研究，另一方面上海作为一个国际性大都市，老年人的医疗保障较完善，且自身文化水平较高，目前社区抑郁相关宣传较多，可接受到多渠道的健康宣教，子女及老年人对心身健康状况更为关注，出现抑郁焦虑情绪可及时得到救治，导致统计结果低于以往结论。本研究发现MCI老年人中患有躯体疼痛的比例达32.9%，显著高于正常人群。McBeth J等[29]发现人群中20%～25%的存在慢性区域性疼痛，约10%的人群存在慢性广泛性疼痛,因MCI老年人存在众多心理及生理的危险因素，躯体疼痛发生率可能更高。

本研究结果显示，PSQI总分和评价随着焦虑和抑郁情绪的增加而增加，在认知缺损老年人中的研究也显示睡眠障碍常见于MCI和阿尔茨海默病性痴呆患者，并且和抑郁有关[13]。McKinnon A等[23]研究显示抑郁症状、认知、抗抑郁药物的使用被认为是MCI患者自我报告的睡眠质量的重要预测因素。

本研究还发现PSQI总分及睡眠质量评价随精神运动性迟缓分减少而增加，说明精神运动性迟缓症状越轻，睡眠质量反而越差。分析原因，一方面可能是睡眠质量差的MCI老年人表现为焦虑烦躁情绪时，会出现坐立不安，甚至激越等动作的增多的表现，造成精神运动性迟缓减少的假象；另一方面，MCI老年人由于认知功能下降，有可能对生活需求减少，相应烦恼的事情也少，睡眠反而相对较好。

另外，PSQI总分随焦虑躯体化、Gad-7焦虑总分升高而上升，而睡眠质量评价却没有类似发现，可能明显的焦虑症状及焦虑躯体化过多分散老人的注意力，导致无心关注睡眠质量的好坏；并且焦虑具有情境性的特征，脱离特定的焦虑环境睡眠质量也会相应改善。

本研究还发现，PSQI总分及PQSI睡眠质量评价随ID pain量表总分增加而增加，或提高等级，提示躯体疼痛越明显，睡眠质量越差。有研究发现，睡眠与疼痛是相互影响的，疼痛会干扰睡眠，而睡眠剥夺或干扰又会增加疼痛。一项为期5年的前瞻性研究显示,成年人中睡眠是多部位疼痛的预测因子,睡眠可以预测多部位疼痛的发生和消失[30]。目前国内对躯体疼痛的研究仅限于认知正常的老年人，如石劢等[31]研究显示北京居家老人生活质量与躯体疼痛呈显著相关，提示躯体疼痛影响老年生活质量。疼痛在生理上可出现睡眠质量差、食欲减退等，精神方面可出现抑郁情绪甚至对生活失去希望，无论是对患者及其家庭甚至是社会都带来了巨大的压力[32]。李奕瑾等[33]的研究显示躯体疼痛是睡眠障碍的影响因素，余丹丹等[34]对马鞍山农村老人采用Logistic 回归分析显示躯体疼痛、焦虑抑郁均可能降低睡眠质量。本研究结果与之类似。慢性疼痛是一种涉及多脑区、多功能网络病理状态，大脑功能异常广泛影响情绪功能、认知功能[35]；慢性疼痛可引起大脑功能损害，从而引起睡眠障碍[36]。因此，研究MCI老年人睡眠与情绪及躯体疼痛的相关性尤为重要，如何有效降低MCI老年人躯体疼痛程度，纠正不良心理状态和改善睡眠质量是目前临床亟待解决的问题，在社区MCI老年人的健康管理中重视躯体疼痛的缓解将有利于睡眠改善，保持心情愉悦，有效提高老年人晚年生活质量。

随着社会老龄化的发展和健康中国的时代要求，早期发现、早期治疗、早期干预的治疗理念对MCI患者很重要，及早地关注老年人的身心健康，重视睡眠质量及与睡眠息息相关的情绪及躯体疼痛问题将有效降低痴呆的发生风险。如能早期发现MCI患者身心疾病，鼓励老年人参加户外锻炼，养成规律的作息时间，及时解决慢性躯体疼痛，调整心态，同时在社区康复治疗中提供针对性的干预措施，有助于早识别、早发现痴呆症高危个体，以延缓 MCI发展为痴呆的进展，提高MCI老年人晚年生活质量。

本研究存在一些不足,男女比例不均衡,女性是男性2倍,可能会造成分析结果有一定程度的偏倚,谢晨等[37]认为女性的性格因素及生理结构占据着重要因素。女性天生比较敏感，且绝经后，由于性激素的变化，使女性更容易情绪低落、烦躁和易怒，同时生理激素的改变使女性骨质疏松的发病率较男性高，慢性疼痛的风险也会增加，因此女性的情绪状态比男性差，慢性疼痛比男性更敏感。国内另一项研究则表明，在女性中抑郁可能增加老年人患MCI的风险，但在男性中未发现有统计学意义[38]。Baker JM等[39]认为雌激素的变化导致女性比男性更容易发生睡眠障碍，因此在进一步研究中应尽量均衡性别比例的差异。