超选择性肾动脉栓塞治疗巨大型肾血管平滑肌脂肪瘤

王承恩，范则杨，杨 敏，佟小强，王 健，关海涛，宋 莉，邹英华

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma, RAML)属良性肾脏肿瘤，女性发病率高于男性，且常为多发病灶，巨大型RAML临床较为少见，可导致腰腹痛、血尿等症状，甚至发生破裂出血[1]。超选择性肾动脉栓塞术(super-selective renal arterial embolization, SRAE)是治疗巨大型RAML的有效方法。本研究主要探讨SRAE治疗巨大型RAML的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年10月—2016年2月接受SRAE治疗的16例巨大型RAML患者的资料，男4例，女12例，年龄13～65岁，平均(39.0±12.8)岁；临床表现为腰痛5例，血尿6例，无症状5例；6例RAML破裂；4例合并结节性硬化。SRAE治疗前所有患者均经临床、实验室及影像学检查综合确诊为RAML，肿瘤最大径均≥10 cm。SRAE治疗指征：①RAML破裂；②RAML患者有腰腹痛、血尿等症状；③RAML患者无症状，但有较高自发破裂出血风险(如肿瘤逐渐增大、肿瘤最大径>4 cm、合并动脉瘤等)。

1.2 SRAE治疗 采用GE Innova 4100 DSA系统为引导设备，对所有患者行SRAE治疗。嘱患者仰卧，以2%利多卡因局部麻醉后逆行穿刺股动脉，置入5F鞘管及造影导管。行腹主动脉及肾动脉造影，明确肿瘤供血动脉后通过微导管超选择至靶血管，再次造影确认后，先缓慢注入博来霉素-碘化油乳剂栓塞瘤巢，再以聚乙烯醇(polyving akohol， PVA)颗粒巩固栓塞，对合并动脉瘤者加用弹簧圈栓塞；复查造影显示碘油沉积良好、肿瘤染色消失后结束治疗。

1.3 随访评估及并发症观察 SRAE治疗后对患者进行随访，随访时间定义为首次SRAE治疗结束至末次影像学复查的时间。随访期间每隔3个月左右通过门诊评估患者临床症状，复查肾功能检查及CT检查，并与术前对照，肿瘤最大径以显示病灶最大横断面中病灶长径为准。对栓塞效果不明显者可再次进行SRAE治疗。观察并记录术后并发症情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件，计量资料以±s表示。SRAE治疗前后RAML肿瘤最大径及患者肾功能检查肌酐指标比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SRAE治疗情况 对16例共行26次SRAE治疗，技术成功率为100%(26/26)。16例中，7例(7/16，43.75%)仅接受1次治疗；8例(8/16，50.00%)接受2次治疗，其中7例因术后3～12个月CT复查显示肿瘤染色或瘤体缩小不明显接受第2次栓塞，1例RAML破裂患者因术后2周再次出现肉眼血尿接受第2次栓塞；1例(1/16,6.25%)因第2次SRAE治疗后6个月CT复查仍见肿瘤染色接受第3次栓塞。

SRAE治疗过程中，栓塞前DSA动脉期可见肾节段动脉、叶间及小叶间动脉等小血管走行纡曲、紊乱，呈“抱球征”表现，破裂出血患者可见对比剂外溢征象，实质期可出现单个或多个充盈缺损区；末次栓塞后造影见肿瘤血供完全阻断，肿瘤染色消失，而周围正常肾血管仍显影良好，正常肾组织血流灌注未受影响(图1)。

2.2 随访 术后共随访3～54个月，平均随访时间为(16.60±15.60)个月。

2.2.1 CT表现 SRAE治疗前肿瘤最大径10～18 cm，平均(12.60±2.40)cm，末次SRAE治疗后肿瘤最大径为(9.00±2.80)cm，较治疗前明显减小(t=12.41，P<0.01)。16例随访期内末次CT复查均显示原肿瘤区域血管、平滑肌组织减少，仅见少许纤维条索状影。

2.2.2 临床症状及肾功能检查 至末次随访复查时，5例SRAE治疗前有腰痛症状的患者症状明显改善；6例RAML破裂患者均病情稳定，无肉眼血尿；5例无临床症状者随访期内均病情稳定，无新发症状及破裂出血。16例末次随访时肌酐水平[(79.10±12.80)μmol/L]与SRAE治疗前[(76.00±14.90)μmol/L]差异无统计学意义(t=0.89，P=0.39)。

2.3 并发症 16例患者中，14例(14/16,87.50%)术后1～3天出现不同程度发热、局部疼痛或恶心等症状，对症处理后均缓解消失，无肾性高血压、肾功能衰竭、肾脓肿及异位栓塞等严重并发症发生。

3 讨论

图1 患者女，29岁，RAML A.SRAE治疗前1个月腹部CT显示右肾实性肿块结构不均匀，可见多发低密度影； B.SRAE治疗栓塞前肾动脉造影示肿瘤血管增多、增粗、纡曲； C.SRAE治疗栓塞后造影示肿瘤供血动脉不再显影，正常肾动脉分支供血无影响； D.SRAE治疗后6个月CT复查示右肾肿块明显缩小

RAML是一种特殊的良性肾脏间质性肿瘤，由不同比例的血管、平滑肌、脂肪及少量纤维组织组成，其中脂肪成分具有特征性[2]。通过CT或MR等影像学检查可对绝大多数RAML做出明确诊断，病灶内的脂肪及血管成分是其特征[2]。RAML内血管丰富、走行纡曲，血管常缺少完整的弹力层和肌壁，薄弱处可出现动脉瘤样改变，存在自发性破裂风险[3]。这种出血可局限于瘤体内部，也可破向肾外引发腹膜后血肿，如破向肾盏、肾盂则导致大量血尿，也可引起腰部不适或疼痛，甚至可能导致休克，危及患者生命[4]。Yamakado等[5]认为RAML破裂出血风险与动脉瘤形成相关，可将动脉瘤最大径>5 mm作为预测RAML破裂出血的指标。本研究中6例RAML瘤体自发性破裂出血，临床表现为肉眼血尿而急诊入院；治疗后随访，血肿逐渐吸收，瘤体体积减小，血肌酐无明显升高，无严重并发症发生。

RAML临床症状多与瘤体大小有关，肿瘤较小者多无明显临床症状，患者常因肿瘤增大后引起腰部不适而就诊[6]。在巨大型RAML患者，由于肿瘤多侵入肾实质生长或邻近肾门，术中瘤体游离困难，外科治疗时往往被迫行患侧肾脏切除，且肾残端缝合难度大，术后易发生切面出血。SRAE治疗不仅可缓解RAML相关症状，还能在较大程度上保留正常肾实质[7]。与非巨大型RAML相比，SRAE治疗巨大型RAML难度更大：因瘤体巨大，常由大量肿瘤滋养血管参与供血，术中需超选择至所有供血动脉进行栓塞；且巨大瘤体多生长于正常肾组织之间，而非孤立于肾脏局部单独生长，SRAE治疗时需区分正常血管和肿瘤血管，避免误栓。本组16例巨大型RAML患者均耐受SRAE治疗，术后瘤体明显缩小，肾功能无明显变化。有研究[8]认为RAML瘤体较大时，多次栓塞有利于提高疗效。本组病56.25%(9/16)患者接受2次及以上SRAE治疗，术后肿瘤均得到控制。RAML最大径>4 cm时易出现相关症状；巨大型RAML栓塞后最大径虽有所缩小，但绝大多数仍然>4 cm，即使术后取得良好疗效，仍需密切随访，必要时可再次行栓塞治疗[8]。此外，近年来对RAML进行预防性SRAE治疗也日渐受到重视。Ramon等[9]认为，对RAML进行预防性栓塞治疗，可通过阻断RAML血供、减小肿瘤体积来降低肿瘤破裂出血的风险，从而避免破裂出血事件发生。本研究中5例无临床症状的巨大型RAML患者在SRAE治疗后随访过程中均无新发症状及破裂出血。

SRAE通过阻断RAML血供而有效减小肿瘤体积，从而达到治疗目的[10]。Bardin等[11]对23例RAML患者进行随访，结果显示SRAE治疗后肿瘤最大径减小约26.2%。本组巨大型RAML在SRAE治疗后肿瘤最大径较治疗前明显减小(t=12.41，P<0.01)。有学者[12]随访观察SRAE治疗症状性RAML临床效果，发现瘤体内的血管组织对栓塞治疗最为敏感，瘤体缩小主要是由于血管成分大量减少、平滑肌成分萎缩所致。由于不同瘤体内血管、平滑肌及脂肪比例不尽相同，SRAE治疗后瘤体缩小程度也有所差异，部分病灶缩小不明显，可能与瘤体内脂肪成分比例高有关：脂肪组织乏血供且对栓塞治疗不敏感；但病灶内的血管及平滑肌成分对栓塞治疗敏感，影像学随访可发现栓塞前病灶内增强区域在栓塞会显著减少或消失。

RAML患者经SRAE治疗后肿瘤引起的相关症状可得到有效缓解，破裂出血风险也随之降低，但栓塞时应尽可能保留肾功能[13]。SRAE治疗时既要将肿瘤血管床完全栓塞，防止侧支形成，又要阻断供血动脉主干。目前国内外SRAE治疗RAML选用的栓塞材料多为碘油、颗粒、弹簧圈等。栓塞后需经造影证实目标血管堵塞完全，以避免栓塞不完全或误栓塞非目标血管，尤其是肾外血管。本研究采用博来霉素-碘化油乳剂栓塞肿瘤血管床，原因在于碘化油进入富血供肿瘤组织后停留时间较长，具有栓塞细小血管的作用，且博莱霉素具有与平阳霉素类似的可使细胞水肿变性、增生的作用，可诱发无菌性炎性反应，致使管壁增厚、管腔闭塞[12,14]。

Ozkara等[15]报道，少数患者在SRAE治疗后出现肾脓肿并发症，经穿刺引流后好转。本组病例随访过程中均未发现肾脓肿形成。SRAE治疗后患者多会出现栓塞后综合征，表现为发热、恶心、腰部疼痛等，主要为SRAE后炎症介质释放所致。本研究中87.50%(14/16)患者出现栓塞后综合征，经对症治疗后均好转。

总之，SRAE治疗可有效减少瘤体内血管、平滑肌成分，可有效降低RAML破裂出血风险，并在缩小瘤体、缓解临床症状的同时较大程度保留肾组织；还可避免开放性手术带来的各种风险。SRAE可作为治疗巨大型RAML的有效手段，而术后密切随访患者病情变化十分重要，必要时可进行多次栓塞。

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