对接受手术的下肢创伤患者进行下肢神经阻滞麻醉的效果研究

刘妃妃，张文敏

（北京市房山区良乡医院麻醉科，北京 102401）

下肢创伤患者的发病突然，其病情较复杂。临床实践证实，导致下肢创伤患者病情复杂的原因主要包括以下几种：1）既往患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病。2）在发病前曾服用阿司匹林、华法林等药物。3）合并有2个或2个以上器官的损伤，其多器官的伤情彼此掩盖且相互影响。4）在受伤后发生疼痛等应激反应，进而导致生命体征不平稳。5）在发病前饱食或酗酒。麻醉医生在为接受手术的下肢创伤患者制定麻醉方案时，应尽量减轻麻醉药物对其全身状况的影响且不掩盖其病情。对于合并有肺损伤或脑损伤的下肢创伤患者来说，在对其进行全身麻醉后极易掩盖其病情。受伤原因为从高空坠落或发生车祸的下肢创伤患者发生神经损伤的几率较高，在术前曾服用抗凝药的患者在接受手术治疗后可发生凝血功能障碍。此类患者均不宜接受腰硬联合麻醉。一般来说，在对下肢创伤患者实施手术治疗时，可将神经阻滞麻醉作为首选的麻醉方法。研究发现，在对手术患者进行神经阻滞麻醉时若采用超声引导平面内进针技术，可清晰地显示进针路径[1]，精确地定位股神经、坐骨神经、股外侧皮神经及闭孔神经，防止神经、血管及周围组织受损，并可通过多点注射使局麻药充分包绕神经，进而获得理想的神经阻滞效果。本次研究主要分析对接受手术的下肢创伤患者进行下肢神经阻滞麻醉的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的对象为2016年11月至2017年11月在北京市房山区良乡医院接受急诊下肢开放性损伤清创手术的40例下肢创伤患者。将这些患者采用美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology）麻醉分级标准进行分级，其ASA分级均为Ⅰ-Ⅱ级。这些患者的年龄在45～65岁之间，其体重在60～85 kg之间；其中有3例患者接受大腿部手术，有17例患者接受小腿部手术，有7例患者接受膝关节手术，有13例患者接受足部手术。这些患者的排除标准是：1）对局麻药过敏。2）患有中枢神经系统或外周神经系统的疾病。3）存在凝血功能障碍。4）因发生局部皮肤感染或损伤而无法接受相关的穿刺操作。5）不愿参与本次研究。6）不能与医务人员进行正常的沟通，不能配合其进行相关的操作。本次研究已经通过北京市房山区良乡医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对本组患者实施急诊下肢开放性损伤清创手术。在术前对本组患者进行神经阻滞麻醉，麻醉方案是：在患者进入手术室后对其进行吸氧及心电监护，监测其血压（SBP／DBP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2），为其开放静脉通路。根据患者的伤情及手术部位为其选择以下几种神经阻滞麻醉方案进行麻醉：1）股神经阻滞麻醉。使患者取仰卧位，使其患侧下肢稍外展，进行常规的消毒及铺单。在5～12 mhz的高频线阵探头上涂抹耦合剂，并用无菌薄膜覆盖。将探头置于腹股沟韧带区域，由内向外依次探查股静脉、股动脉及股神经。股神经的影像为类似三角形的高回声影。在找到股神经后，采用超声引导平面内进针技术，用18号穿刺针在距离超声探头0.5 cm处与探头的长轴平行进针，在股神经周围注射20 ml浓度为0.5%的罗哌卡因进行浸润麻醉。在进针的过程中仔细观察针头在组织中的移动。2）坐骨神经阻滞麻醉。使患者取患肢朝上的侧卧位，进行常规的消毒及铺单。采用4～8 mhz的曲面超声探头在患者的股骨大转子与坐骨结节之间进行探查。在臀大肌的深处、股方肌的上方找到坐骨神经（坐骨神经的影像为高回声的蜂窝状影），采用超声引导平面内进针技术，使用10 cm的穿刺针进行穿刺，进针至坐骨神经所在的位置，在坐骨神经的周围注射20 ml浓度为0.5%的罗哌卡因进行浸润麻醉。3）股外侧皮神经阻滞麻醉。使患者取仰卧位，使其患侧下肢稍外展，对其进行常规的消毒及铺单。在5～12 mhz的高频线阵探头上涂抹耦合剂，并用无菌薄膜覆盖。用探头扫描阔筋膜张肌和缝匠肌，在两肌之间找到股外侧皮神经（股外侧皮神经的影像为低回声椭圆形影）。采用超声引导平面内进针技术，在股外侧皮神经周围或阔筋膜和缝匠肌之间、阔筋膜的下方注射5 ml浓度为0.5%的罗哌卡因进行浸润麻醉。

1.3 观察指标

在对本组患者进行麻醉前、进行麻醉后的5 min、10 min、30 min、1h及术毕时，分别检测其血压及心率。在对本组患者进行麻醉后的30 min、1 h、4 h、6 h、12 h、24 h时分别采用视觉模拟评分法（VAS）与改良Ashworth分级法评估其发生疼痛的程度及肌力。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对本研究中的数据进行分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组患者在接受麻醉后的各时间点其VAS评分和肌力评分的比较

本组40例患者中，有39例患者的麻醉效果理想，有1例患者在术中出现疼痛感（在为其使用舒芬太尼10 μg、咪达唑仑1 mg进行麻醉后其顺利完成手术）。在对本组患者进行麻醉后24 h内的各时间点，其VAS评分均低于3分，其肌力分级均在2级以上。详情见表1。

2.2 本组患者在接受麻醉前后的各时间点其血压及心率的比较

本组患者在接受麻醉前、接受麻醉后的各时间点其血压、心率相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详情见表2。

表1 本组患者在接受麻醉后的各时间点其VAS评分和肌力分级的比较（ ）

表1 本组患者在接受麻醉后的各时间点其VAS评分和肌力分级的比较（ ）

30 min 1 h 4 h 8 h 12 h 24 h麻醉后VAS 评分（分） 0.30±0.56 0.10±0.31 0±0 0.10±0.45 0.05±0.224 1.80±1.58肌力分级（级） 3.00±0.68 2.60±0.50 2.35±0.49 2.50±0.51 3.80±0.52 4.90±0.31

表2 本组患者在接受麻醉前后的各时间点其血压及心率的比较（ ）

表2 本组患者在接受麻醉前后的各时间点其血压及心率的比较（ ）

指标 麻醉前 麻醉后5min 麻醉后30 min 麻醉后1 h 术毕 P值收缩压（mmHg） 142.52±16.05 140.52±14.76 135.82±18.57 135.48±15.61 136±16.00 P ＞0.05舒张压（mmHg） 84.3±10.01 84.80±8.44 80.65±10.06 82.23±9.44 82±9.30 P ＞0.05心率(次/分) 72.83±11.82 70.20±10.08 69.60±10.85 71.28±12.52 69±8.00 P＞0.05

3 讨论

创伤患者在意外受伤后其生命安全可受到威胁，其正常的生活秩序会被打乱，因此较易出现急性应激反应和心理问题[2]。创伤性疼痛是由创伤刺激引发的疼痛，其严重程度与患者发生创伤的类型、强度及范围有关。创伤患者若发生严重的疼痛会引发应激反应，导致大量炎性介质的异常释放。Hoeger等调查发现，发生应激反应可能增加患者对疼痛的敏感性[3]。国外学者关于创伤疼痛的研究发现，在对创伤患者进行救治的整个过程（包括院前阶段、入院阶段、手术阶段及术后康复阶段）中均应对其进行控制疼痛的治疗[4]。临床研究发现，对接受手术的患者（尤其是老年患者）实施全身麻醉与其术后认知功能障碍（POCD）的发病密切相关[5]。有研究结果表明，为患者使用全身麻醉药物可导致其脑细胞凋亡[6]。与进行全身麻醉相比，对手术患者进行神经阻滞麻醉对其认知功能的影响较小，更有利于其术后恢复。对于存在脑损伤的手术患者，虽然没有确切的临床证据表明对其进行全身麻醉会影响其术后恢复，但仍应尽量避免对其进行全身麻醉。在对接受手术的创伤患者进行麻醉时，既要满足对其进行手术操作的镇静需求，又要尽可能避免加重其病情。在对手术患者进行神经阻滞麻醉时对其呼吸系统、循环系统功能的影响均较小，而且较少引起并发症。但是，对手术患者实施传统神经阻滞麻醉的效果并不尽如人意，有时甚至会失效或损伤其血管，使其病情变得更加复杂。应用超声引导技术对手术患者进行神经阻滞麻醉可有效解决对其进行传统神经阻滞麻醉时阻滞不全的问题，并具有以下几个方面的优势：1）可清晰地观察到局部的解剖结构和注药的过程，避免将局麻药注射在神经或血管内，进而可增加麻醉的安全性和有效性[7]。2）可在超声引导下准确地识别局部的神经并注射药物，确保神经束周围的局麻药能够有效地扩散[8]。3）可显著提高对手术患者进行神经阻滞麻醉的成功率及安全性，改善其围手术期疼痛的症状及其预后，提高其生活质量。4）可减轻其疼痛的症状，改善其心理状况，减轻其心理应激反应，缓解由疼痛引起的紧张、焦虑等负面情绪。5）可减少对其进行术后制动的时间，使其在术后及早进行各种功能锻炼，减少其卧床时间，降低其深静脉血栓的发生率。

本研究的结果证实，对接受手术的下肢创伤患者进行下肢神经阻滞麻醉可取得理想的镇痛效果，并能使其在术中保持平稳的血压及心率。我们在对下肢创伤患者进行手术麻醉的过程中，应密切监测其生命体征和生理机能的变化情况。在术后，下肢创伤患者若发生明显的疼痛会影响其康复，使其因惧怕疼痛而不敢进行翻身及下床活动，进而可显著增加其褥疮、关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等术后并发症的发生率。此外，发生明显的疼痛还可使此类患者出现不良的情绪，导致其对疗效和自己的预后失去信心，并可影响其机体内环境的稳定性。因此，在对下肢创伤患者实施手术后仍需积极控制其疼痛的症状，并尽可能地减轻其应激反应。深静脉血栓（DVT）形成是下肢创伤患者较常见的并发症之一，其发病与患者接受手术的时间及术后制动的时间均有很大的关系。研究发现，在接受髋关节、膝关节手术后患者DVT的发生率为40%～60%，严重下肢创伤患者DVT的发生率为40%～80%[9]。可见，在对下肢创伤患者实施手术时应尽可能缩短手术时间，并在术后促使其及早进行下床活动等功能锻炼。

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