心肌梗死PCI治疗1年后继续阿司匹林单用或与氯吡格雷联合治疗的对照研究

李惠彬 黄建振 钱正明 魏文娟 戴茵茵 彭俊

随着人类生活水平的提高，心肌梗死的发病率逐年上升，其病死率高，严重影响人类健康。经皮冠状动脉介入（PCI）治疗急性心肌梗死疗效显著，目前已成急性心肌梗死的主流治疗方法，但PCI后会有3%～5%的患者发生冠状动脉支架内闭塞，因此术后抗血小板治疗至关重要。近年来大量研究证明维持剂量波立维联合阿司匹林长时间口服可预防PCI后冠状动脉支架内再狭窄及血栓形成[1]，这些研究多局限于术后1年之内，心肌梗死PCI 1年后是否继续双重抗血小板（DAPT）存在争议。本研究通过对比心肌梗死PCI 1年后继续DAPT与阿司匹林单用在疗效及安全性方面的差异，为是否需延长双抗疗程提供临床依据，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2014年4月至2016年4月年萧山区第一人民医院行PCI后服用标准剂量阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片（商品名：波立维，法国赛诺菲公司）满1年的心肌梗死患者80例，多数合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等高危因素。纳入标准：患者在PCI后1年内无主要心血管不良事件（MACE）及药物不良反应发生而中途更改治疗方案。排除标准：（1）对阿司匹林或波立维过敏者；（2）近6个月接受过冠脉血运重建治疗（包括PCI和冠脉旁路移植术）者；（3）心源性休克者；（4）明显出血倾向者；（5）有严重肝肾功能障碍或有血液系统疾病而不能耐受长期阿司匹林、波立维、他汀类药物治疗者；（6）近期有严重出血性疾病如脑出血等病史者；（7）有恶性肿瘤者；（8）病变严重选择外科冠脉旁路移植治疗者。所有患者按照手术顺序，单双号随机分为联用组和单用组，每组40例。两组患者一般临床资料比较均无统计学差异（均P＞0.05，详见表1）。

1.2 方法

1.2.1 给药方法 联用组患者服用阿司匹林100mg 1次/d、波立维75mg 1次/d，单用组患者服用阿司匹林100mg 1次/d；两组患者均接受他汀类、ACEI制剂、β受体阻滞剂治疗。

1.2.2 随访 自试验启动，逐步纳入患者，每例患者PCI 1年后继续治疗随访1年，每2～4周门诊或电话随访，每3个月查1次动态心电图、心脏超声、血常规、肝肾功能，记录MACE，包括心绞痛、非致死性心肌梗死、靶血管重建、恶性心律失常、心源性死亡、支架内血栓，以及出血事件、血小板减少等药物不良反应情况。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。绘制Kaplan-Meier曲线并行Log-rank检验比较累计事件发生率，以双侧P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者发生MACE比较见表2。

表2 两组患者发生MACE比较[例（%）]

由表2可见，联用组患者累计MACE较单用组明显下降（χ2=5.541，P=0.019），两组患者累计MACE经Kaplan-Meier生存分析计算并绘制Kaplan-Meier曲线见图1，Log-rank比较有统计学差异（χ2=6.616，P=0.010）。

2.2 两组患者药物不良反应的比较见表3。

由表3可见，两组患者出血事件及血小板减少率比较无统计学差异（P＞0.05），两组患者均未出现致死性出血事件。

3 讨论

图1 两组患者发生MACE的Kaplan-Meier曲线

PCI创伤小，疗效显著，已成为治疗心肌梗死的主流方法，其存在的瓶颈问题是术后支架内再狭窄。随着药物涂层支架（DES）的广泛应用，支架内再狭窄率明显下降，但DES延迟内皮化、聚合物涂层导致的局部血管过敏和炎症反应都会增加远期血栓事件导致灾难[2-3]。目前最有效的防治途径就是严格的DAPT治疗，很多研究都证实了过早停用DAPT药物在支架内血栓形成中的重要作用[4-6]。但最佳DAPT的时限仍不明确，国际上各类指南均建议植入DES后双抗至少持续12个月，延长双抗时限是否仍能获益仍存在争议。

表3 两组患者药物不良反应的比较[例（%）]

Mehta等[7]研究发现，延长双抗治疗超过1年后仍明显获益；Bonaca等[8]研究结果是在患心肌梗死后延长DAPT时限，对降低死亡率获益；Eisenstein等[9]研究显示，PCI术后服用24个月的氯吡格雷与服用12个月氯吡格雷比较明显降低了患者的死亡率，心肌梗死的发生率也明显降低；虽然CHARISMA研究[10]得出了阴性结果，但有明确心梗的患者仍可从延长双抗中获益。然而另一方面韩国的RAEL/ZEST-LATE试验[11]对双抗治疗1年以上者维持双抗与单用阿司匹林对比两组患者支架内血栓发生率及MACE无统计学差异，但这项研究排除了高危的急性冠脉综合征患者。

本研究选取了高危的心肌梗死患者为研究对象，采取随机、对照方法对比了心肌梗死患者PCI 1年后继续DAPT与阿司匹林单用在疗效及安全性方面的差异，结果示联用组累计MACE较单用组有明显降低（P=0.019）。虽然出血事件病例数联用组较单用组有所增加，但无统计学意义（P=0.608），且两组患者均未出现致死性出血事件。再者本研究中心肌梗死患者合并多种心血管高危因素，容易支架内再狭窄及血栓事件发生而使得前期的治疗前功尽弃，因此心肌梗死患者PCI 1年后继续DAPT利大于弊。

综上所述，本研究证实心肌梗死患者延长DAPT时程仍能获益，为临床治疗提供一定依据，但本研究样本偏小，尚需大型随机临床研究进一步明确。

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