加味巴仙汤对肾阳虚型PCOS患者RAS的影响及促排卵的临床研究

蒋军高海青曾佩吴燕平

1.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006 2.浙江中医药大学第一临床医学院

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）作为妇科常见的内分泌疾病，病情复杂，治疗困难。PCOS育龄妇女的发病率为5%～22%，以月经紊乱、高雄激素、不孕、肥胖、胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）为主要临床特点[1]，是目前国内外研究的热点和难点[2]。临床研究发现PCOS患者肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）活性增强[3-4]，雄激素分泌过多和卵巢刺激综合征高发，进一步证实RAS与性激素的改变和IR有关[4-5]。现代医学据此采用调经、促孕、降雄激素、增加胰岛素敏感性、手术及辅助生殖技术等治疗PCOS，但均有一定的弊端[6]。口服避孕药作为一线治疗药物主要针对无生育要求的患者，其同时可能会引起性腺轴的中枢抑制、心血管风险及其他代谢问题[1]。近年来对中医药治疗PCOS进行了较广泛的研究，证实中药具有多系统调理、多靶点作用、副作用小、患者依从性高等特点。本研究通过评估PCOS患者的RAS相关成分与IR、性激素水平的关系，并进一步对比分析炔雌醇环丙孕酮片与裘氏加味巴仙汤的疗效，为临床应用提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2016年1月至2017年6月因不孕在浙江中医药大学附属第一医院门诊就诊的肾阳虚型PCOS患者共62例，年龄21～38岁，平均（25.6±3.55）岁。所有患者均为原发性不孕，平均不孕时间（2.35±1.53）年，可除外男性原因及输卵管因素性不孕。将62例患者根据就诊顺序分为2组，西药组34例和中药组28例。PCOS诊断标准沿用2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会（ESHRE/ASRM）的鹿特丹专家会议推荐的PCOS诊断标准[7]。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中月经不调、闭经、不孕症中肾阳虚证型的诊断标准拟定。主症：（1）婚久不孕或月经后错或经闭或月经量少；（2）经色淡黯，经质稀薄或经色紫黑有块。次症：（1）头晕耳鸣；（2）腰骶酸痛；（3）面色苍白或灰暗；（4）性欲减退。舌脉：舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白，两尺脉沉、弱。以上主症必见，具备次症1～2项，参考舌脉即可诊断肾阳虚型PCOS。

1.2 服药方法

1.2.1 西药组 患者予炔雌醇环丙孕酮片（商品名：达英-35，拜耳公司产品，批号：J20140114），每片含醋酸环丙孕酮2mg和炔雌醇35μg，口服1次/d，1片/次，月经第5天开始服用，每个周期服用21d。停药后待撤退性出血第5天起重复服用，共3个周期。

1.2.2 中药组 加味巴仙汤（脱胎自裘氏妇科桂仙汤，经其门人发展而成），药材出自浙江省中医院中药房，1剂/d，连服3个月，遇经期停药。治疗期间忌食用或少食辛、辣、酒等刺激食物和油腻食物。加味巴仙汤组成：巴戟天15g，仙灵脾15g，仙茅15g，鹿角霜10g，菟丝子 15g，炒当归 12g，炒白芍 12g，炒川芎10g，地骨皮 12g，知母 10g，制黄精 10g，制香附 10g，制半夏10g。月经第21天加测孕酮，若提示排卵则去当归、川芎、香附3药，以防妊娠损胎。

1.3 临床检测指标 所有患者均于治疗前的自然月经或黄体酮撤退性出血第2～5天9:00～10:00空腹取肘静脉血检测空腹血糖（fasting blood sugar，FBS）、空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）、性激素六项、血管紧张素Ⅱ（angiotensin，AngⅡ）、肾素活性（plasma renin activity，PRA）水平；分别测体重，计算体重指数（body mass index，BMI）和 IR。IR=FINS（mU·L-1）×FBS（mmol·L-1）/22.5。患者治疗前后由专人进行阴道超声测量每侧卵巢内卵泡数，并按椭圆法测定卵巢体积；记录服药期间阴道出血情况及药物不良反应。

1.4 促排卵治疗 两组患者3个月给药阶段疗程结束后，开始监测基础体温；于月经（或撤退性出血）第5天开始予克罗米芬口服，50mg/d，共5d；于月经第11天行阴道超声监测卵泡生长，间隔3～4d进行1次B超监测，当优势卵泡直径≥14mm时，开始每日监测卵泡；当卵泡直径≥18mm，当晚给予肌肉注射绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）6000U并指导同房，48h后B超再次监测卵泡。若注射后96h仍未排卵且基础体温升高，则诊断为黄体化卵泡未破裂综合征。

1.5 妊娠判定 两组患者排卵17d后月经未转则检测β-HCG，阳性提示妊娠，7周后行B超见胎心搏动为临床妊娠。收集3个促卵泡周期中卵泡生长及排卵情况，如第1或第2周期即获得妊娠，则终止收集。

1.6 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。患者血浆AngⅡ水平与其他因素的相关性采用Bivariate相关分析。计量资料用±s表示，组内及治疗前组间采用配对t检验，治疗后组间对比采用差值t检验；计数资料组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCOS患者AngⅡ水平与其他各项指标间的相关性 Bivariate相关分析提示，PCOS患者AngⅡ分别与 PRA、促黄体生成素（luteinizinghormone，LH）、血清总睾酮（testosternoe，T）水平及LH/促卵泡生长素（follicle stimulating hormone，FSH）比值呈正相关（P＜0.01），与 FBS、FINS、IR、FSH、雌二醇（estradiol，E2）及 BMI之间无相关性（P＞0.05）。见表1。

表1 PCOS患者AngⅡ与其他各项指标间的相关性

2.2 两组患者治疗前后各项指标比较 两组患者治疗前各项指标均无统计学差异（P＞0.05）；治疗后两组患者AngⅡ、LH/FSH、T水平及卵泡数目均明显下降，卵巢体积减小，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。与治疗前比较，中药组患者 PRA、FBS、LH、E2下降明显，差异有统计学意义（P＜0.01或 P＜0.05），西药组患者上述指标无明显改善（P＞0.05）。中药组患者治疗后FINS、IR、BMI下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01），西药组患者上述指标较治疗前升高，其中BMI与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。另外，中药组治疗前后FBS差值为（-0.086±0.81），西药组治疗前后差值为（0.28±0.41），组间治疗前后差值比较差异有统计学意义（P＜0.05）。中药组治疗前后FINS差值为（-1.09±6.82），西药组治疗前后差值为（2.92±4.64），治疗前后差值组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。中药组治疗前后IR差值为（-0.43±2.68），西药组治疗前后差值为（0.73±1.13），治疗前后差值组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。中药组治疗前后BMI差值为（-0.67±0.36），西药组治疗前后值为（0.51±1.24），治疗前后差值组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 两组患者治疗前后各项指标比较

2.3 两组患者促排卵结果比较 中药组及西药组各有13例患者妊娠，周期排卵率与妊娠率无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者促排卵结果比较（%）

3 讨论

PCOS的症状通常是月经稀发、闭经、不孕、多毛、肥胖、高雄激素、IR和高LH/FSH。研究显示，PCOS患者的AngⅡ、IR、FINS水平明显高于对照组[4]。AngⅡ在PCOS的发病中有着至关重要的作用，它通过减少脂联素和提高肿瘤坏死因子-α的生成与IR相关。PCOS患者的IR发病率逐渐增加，61%的肥胖患者及30%的非肥胖患者伴有IR[6、9]。证据表明，IR后引起的高胰岛素血症会增加卵巢雄激素的分泌，从而刺激PCOS的发生[4]。此外，高胰岛素水平也可能导致腺垂体的LH分泌并刺激食欲，LH分泌过多反过来将刺激卵巢雄激素的产生，而高水平雄激素参与卵泡闭锁过程，进一步导致多囊卵巢[10]。Macut等[11]应用免疫组化研究发现，PCOS卵巢基质及卵泡膜细胞和颗粒细胞层中肾素和Ang均呈强阳性表达，与正常卵巢的闭锁卵泡中一致。相反，卵巢正常发育的卵泡中只有膜细胞和基质细胞着色，颗粒细胞只在排卵期LH峰时表达阳性。这些研究表明，PCOS卵泡中肾素原/肾素和Ang的合成不同于正常发育的卵泡：其周期性波动消失，多个卵泡的颗粒细胞同时合成和分泌高水平激素，导致高LH与高雄激素之间的恶性循环[9,12]。

因此，AngⅡ在卵巢功能的调节中发挥着重要的作用，包括卵泡发育、卵母细胞成熟、排卵和卵泡闭锁等[13]。作为血压的重要调节因子，AngⅡ在PCOS患者的心血管疾病进展中也发挥潜在的作用[13]。临床上发现PCOS患者的往往伴随高血压[5，10]，使用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）在降压的同时可降低高雄激素水平[14]，改善PCOS患者的IR[4]。本研究发现，AngⅡ与LH、T及LH/FSH比值呈显著正相关，这可能就是PCOS患者出现雄激素和LH水平异常增高，同时伴有卵泡闭锁的机制，也证实了卵巢内的RAS与促性腺激素有关。

裘氏妇科认为PCOS以肾阳不足，胞宫虚寒最为多见，在此基础上往往变生出痰湿、血瘀等症候。加味巴仙汤以该学术思想为基础，经过长期临床摸索而成，方中以巴戟天、仙灵脾为君药，温补肾阳、填精暖胞；臣药以仙茅温肾、壮补命门之阳，鹿角霜补虚、填精、养血，菟丝子益肾精、补阴阳；佐以炒当归甘温补血、辛温行气，合炒白芍酸甘化阴、滋阴养血，且寓阴中求阳之意；川芎和香附疏肝解郁、行血中之气而调经止痛，半夏为治痰之要药，与香附、川芎共用善燥湿化痰开郁，合地骨皮、知母、制黄精滋阴凉血，并制诸药燥热之性。全方以温补肾阳为根本，兼以疏肝活血、健脾化湿、祛痰消癥，共凑调经助孕、轻身减肥之效。笔者在前期研究中已经发现加味巴仙汤能明显改善PCOS大鼠卵巢囊状卵泡增多、颗粒细胞层数减少等病理学异常；显著降低血清AngⅡ、LH、T水平，并改善LH/FSH的比值，说明其能打破恶性循环，改善RAS的亢进状态，降低性激素指标，效果与炔雌醇环丙孕酮片（达英-35）相近[15]，与本次临床研究基本一致。由于中药不含激素，无水钠潴留的副作用，且具健脾化湿祛痰、轻身减肥之效，因此该组患者BMI下降更为理想。但不排除由于两周至少就诊一次使得中药组患者对生活方式调整的依从性相对更高所致。

综上，笔者尝试通过裘氏加味巴仙汤方对证干预，以期进一步提高PCOS患者妊娠率，结果表明中药作用显著。同时该方在应用的过程中无明显毒副作用，更能改善IR，提高妊娠率，但其具体机制有待进一步研究。尽管PCOS长期以来被认为只是一种生殖内分泌疾病，但它实际上是一种与长期健康风险相关的代谢性疾病[16]。由此显露了鹿特丹诊断标准的缺点，即忽略了PCOS的代谢特征，相信将来可能需要作出一些相应改变，比如加入代谢情况和其他因素等，继而从整体上治疗PCOS。因此中医辨证论治的整体观念在PCOS治疗上将越来越体现出其独特的优势和潜力。