仰卧位与侧卧位下PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效比较

吴侃　李黎　杨家赵　方诗元

摘 要：目的 探讨侧卧位和仰卧位对股骨近端抗旋髓内钉手术治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效比较。方法 收集我院通过“快速诊治通道”行PFNA手术的36例股骨粗隆间骨折患者的临床资料，按术中采用的体位分为仰卧组17例和侧卧组19例。临床评估指标包括手术时间、术中失血量、手術切口长度、透视次数、骨折临床愈合时间、术后1年的Harris髋关节功能评分、术后并发症发生率。结果 侧卧组患者的手术时间、术中失血量、手术切口长度、术中透视次数均少于仰卧组，差异有统计学意义（P<0.05），而在骨折愈合时间、术后1年的Harris髋关节功能评分和术后并发症发生率方面相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 通过“快速诊治通道”，对于需要行PFNA手术治疗的股骨粗隆间骨折，与采用仰卧位相比，采用侧卧位具有减少创伤、出血等优势。

关键词：股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；体位；快速通道

中图分类号：R687.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.024

文章编号：1006-1959（2018）11-0076-04

Comparison of Clinical Effects between Supine Position and Lateral Decubitus PFNA in the Treatment of Intertrochanteric Fractures in the Elderly

WU Kan，LI Li，YANG Jia-zhao，FANG Shi-yuan

（Department of Traumatic Orthopaedics，Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 230001，Anhui，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy of lateral femoral nail and supine position in the treatment of femoral intertrochanteric fracture with proximal femoral nail.Methods The clinical data of 36 patients with femoral intertrochanteric fractures who underwent PFNA surgery through the"rapid diagnosis and treatment channel"were collected.According to the position used during surgery，17 cases were included in the supine group and 17 cases in the lateral group.Clinical assessment indicators included operative time，intraoperative blood loss，surgical incision length，fluoroscopic times，clinical fracture healing time，Harris hip function score at 1 year postoperatively，and incidence of postoperative complications.Results The operative time，intraoperative blood loss，surgical incision length，and intraoperative fluoroscopy times were lower in the lateral group than those in the supine group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in fracture healing time，Harris hip function score and postoperative complications at 1 year after surgery，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion Through the"rapid diagnosis and treatment channel"，for femoral intertrochanteric fractures requiring PFNA surgery，the use of lateral decubitus position has the advantage of reducing trauma and hemorrhage compared with supine position.

Key words：Intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail anti rotation；Body position；Rapid channel

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture）在日常生活中较为常见，目前研究认为[1]，股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）手术治疗股骨粗隆间骨折更具优势。目前主要的PFNA手术体位为仰卧位，需要在骨科牵引床的配合下完成，这在很多基层医院无法普及。本课题组既往研究表明[2]，通过“快速诊治通道”，可以有效降低老年髋部骨折患者术后1年的死亡率，遂本课题回顾性分析2015年1月～2016年12月期间，通过“快速诊治通道”，在我科接受治疗并获得随访的36例采用PFNA内固定术治疗股骨粗隆间骨折的患者，以比较不同体位的临床疗效，为临床选择提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月～2016年12月于安徽医科大学附属安徽省立医院就诊的股骨粗隆间骨折患者36例，本研究经医院伦理委员会批准。致伤原因为跌倒29例，车祸伤7例；21例合并有基础疾病（高血压病13例，2型糖尿病4例，冠状动脉硬化性心脏病2例，高血压病合并糖尿病3例）。依据不同的PFNA手术操作体位随机分为仰卧组和侧卧组。仰卧组17例，男6例，女11例；年龄65～90岁，平均年龄（75.70±10.90）岁；骨折按AO分型：31-A1型5例，31-A2型9例，31-A3型3例。侧卧组19例，男5例，女14例；年龄66～92岁，平均年龄（76.20±9.80）岁。骨折按AO分型：31-A1型5例，31-A2型12例，31-A3型2例。两组患者术前资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入及排除标准 所选患者均通过“快速诊治通道”进入治疗，即：①快速完善相关检查，完善病史，停用手术禁忌药物；②尽快纠正肝肾功能、电解质等相关生化指标；③排除其他手术禁忌并做好术前准备及签字等。纳入标准：①病史、查体及影像学符合股骨粗隆间骨折；②拟通过PFNA内固定术进行治疗；③术前无可影响指标的其他病变，伴有内科基础病者，病情已得到控制，符合快速通道准入标准者。排除标准：①有凝血功能障碍者，肝肾功能等生化指标异常无法纠正者；②严重骨质疏松者；③合并心肺、脊柱疾病不能耐受麻醉或侧卧位者。

1.3方法 两组患者均采用全身麻醉。

1.3.1仰卧组 麻醉后患者呈仰卧位置于骨科牵引床上，健肢尽量外展，患肢内收10°～15°，C型臂X光机透视下观察复位效果。复位满意后，常规消毒铺巾，触及股骨粗隆，切口自股骨大粗隆上方约1 cm向近端延伸5～7 cm，依次切开皮肤、皮下组织及肌肉，在股骨大粗隆顶点前中1/3交界处插入导针定位，C型臂下正、侧位透视确认位置正确，沿导针方向插入髓内钉主钉，去除导针，C型臂透视下测主钉的位置和深度无误后，在瞄准器下打入股骨颈导针，透视下沿导针打入带螺旋刀片的近端锁钉并锁定，再沿瞄准系统置入远端锁钉，透视下确定位置满意，冲洗术口，按出血情况决定是否放置引流管，依次关闭切口，包扎固定。

1.3.2侧卧组 麻醉后，患者取侧卧位，身体向前倾斜15°左右，健肢屈髋屈膝位，患肢在上，用骨盆固定架固定身体两侧，先一个助手在中立位下外展约30°牵引患肢并稍内旋，在C型臂X光机透视下，调整骨折复位至满意后，患肢下方垫软枕，同时屈髋30°及屈膝60°将患肢稍垫高。消毒铺无菌巾，自股骨大粗隆顶点上方约1 cm处作一4～6 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织及肌肉各层，暴露术区，触及大粗隆顶点后，以大粗隆顶点偏内侧前中1/3处插入导针定位，C型臂下正、侧位透视确认位置正确，与仰卧位同法置入主钉、螺旋刀片及远端锁定钉。透视下确定位置满意，冲洗术口，按出血情况决定是否放置引流管，依次关闭切口，包扎固定。

两组患者术前0.5 h预防性应用抗生素一次，术后继续应用48 h；术后切口引流1～2 d（引流量<50 ml）后拔除引流管；术后常规应用低分子肝素钠（4000 U，皮下注射，q12h）抗凝35 d，预防下肢血栓形成。术后1 d开始行股四头肌的等长舒缩锻炼，第3～7天行膝踝关节主动屈、伸功能锻炼，术后4周左右根据复查情况决定下地部分负重活动的时间，以术后X线片显示骨折线完全消失、患者负重无疼痛为骨折愈合标准。

1.4疗效评估 疗效评估指标包括手术时间、术中失血量、手术切口长度、透视次数、骨折愈合时间、术后1年的Harris髋关节功能评分、并发症。

1.5统计学方法 应用SPSS18.0进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，并采用成组设计t检验，计数资料以（%）表示，比较采用？字2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术期各指标比较 所有患者均获随访，时间6～12个月，平均（10.6±2.8）个月。与仰卧组相比，侧卧组患者手术时间、术中失血量、手术切口长度、透视次数均较低，差异有统计学意义（P<0.05），而两组患者的骨折愈合时间相比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者术后Harris髋关节评分比较 术后12个月，仰卧组的Harris髋关节功能评分为（86.3±8.2）分，侧卧组为（88.9±8.7）分，两组相比较，差异无统计学意义（t=0.795，P=0.416>0.05）。

2.3两组患者术后并发症发生情况对比 仰卧组有3例出现患肢酸痛，1例出现局限性脂肪液化，1例会阴部瘀斑，术后并发症发生率为29.41%；侧卧位组有4例出现局限性脂肪液化，术后并发症发生率为21.05%，均为肥胖患者，换药后均愈合。两组术后并发症发生率相比，差异无统计学意义（？字2=1.573，P=0.475>0.05）。

3典型病例

3.1病例1 患者男性，73岁，因车祸伤致右侧股骨粗隆间骨折，采用侧卧位PFNA内固定术，骨折的AO分型：31-A2型，手术前后影像学资料见图1。

3.2病例2 患者男性，92岁，因跌倒致左侧股骨粗隆间骨折，骨折的AO分型：31-A2型，采用仰卧位下行PFNA内固定术，手术前后影像学资料见图2。

3讨论

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部到小转子水平以上部位的骨折，臨床较为常见，由以老年人多发，对于股骨粗隆间骨折的手术治疗，可分为切开复位内固定和闭合复位髓内固定（例如PFNA内固定）等，PFNA治疗时能通过一枚螺旋刀片增加与骨质之间的接触面积，可压紧松质骨，增加稳定性[3]。最新研究表明[4]，术前检查和等待时间延长，会增加老年骨折患者因卧床等造成并发症加重和整体情况恶化，从而增加手术风险，并影响术后康复，相关分析表明[5]，及时的手术治疗非常重要，即“快速诊治通道”理念，一定程度上有益于老年髋部骨折患者的术后整体疗效，因此，本次研究将条件相符患者纳入“快速诊治通道”，比较侧卧位和仰卧位PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。

本次研究以侧卧位与仰卧位相对比，取得较好的疗效。例如：①仰卧位必须以骨牵引床为依托，部分没有骨牵引床的基层医院无法开展此手术方式；而侧卧位为人工牵引，省去安装牵引床；②仰卧位时术中因为体位原因，术野暴露不清晰，操作空间小，导针插入股骨干髓腔时易偏向内侧或难以进入髓腔，甚至出现导针已进入髓腔，却因尾部被挡住而无法插入主钉，另外仰卧位时往往需要通过延长切口进行术野暴露，增加了手术创伤和出血；而侧卧位时，手术部位软组织由于重力作用下沉，能清晰暴露股骨大粗隆，更易触及大粗隆顶点，较少影响导针或主钉的插入，因而降低手术难度，节省手术时间，减少透视次数[6]，与本次研究结果相符合：侧卧组的手术时间、手术切口、术中出血量、术中透视次数均少于仰卧组，这与王宏亮等[7]等的研究结论相一致。③仰卧位术中进行机械性牵引复位时，容易因对骨骼肌的过度牵拉及会阴部阻挡造成局部不适，甚至可能因为过度牵拉，使复位好的骨折端再次移位；而侧卧位时体位简单，无过度牵拉，也不易造成再移位；④仰卧位进行PFNA内固定时，国内外均有文献报道[8，9]，术中因拧入尾帽时困难较大，而放弃置入；侧卧位时则很好的解决了这种困难，因手术部位朝上，光线较好，且主钉尾端充分暴露，较易拧入；⑤仰卧位时操作与常规操作习惯不同，极易疲劳；侧卧位时术者操作姿势较为自然，空间宽松，操作时更为得心应手。

但侧卧位PFNA也有一定的缺点。因侧卧位行PFNA需要多名助手配合操作，一旦操作不熟练，配合不当，容易出现复位不佳，甚至髋内翻等。其次，因健侧骨盆和肢体的影响，以及手术床支撑柱的阻挡，侧位C型臂X光机术中透视时，C型臂不易摆放，患者需要斜卧15°左右于手术床上或者C型臂球管倾斜15°左右，才能较好的显现股骨颈和股骨头，这对于负责C型臂的工作人员要求较高，需要长时间的经验总结。再次，对于粉碎性股骨粗隆间骨折或体型较胖的患者，侧卧位下对助手的复位技巧要求会增加，可出现复位困难，骨折复位后不易维持，从而效果不佳。

综上所述，在“快速诊治通道”下，对于需要行PFNA手术治疗的股骨粗隆间骨折，采用侧卧位可减少创伤、出血，缩短手术时间，且操作方便，应用范围广，比传统的仰卧位具有明显优势。但由于本研究样本量较少，对实际操作技巧和临床疗效尚需深入研究。

参考文献：

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[7]王宏亮，李丹，李学军，等.不同体位下股骨近端防旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2017，25（16）：1523-1525.

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收稿日期：2018-1-31；修回日期：2018-2-20

编辑/杨倩