3种拮抗剂方案在PCOS患者行IVF治疗中的临床应用价值分析

苏 静，薛惠英，张继跃，仲纪祥，邱峰龙

(江苏省淮安市妇幼保健院，江苏 淮安 223000)

多囊卵巢综合征(PCOS)是最常见的引起育龄妇女内分泌异常及代谢紊乱的疾病之一，也是引起育龄妇女继发性闭经和排卵障碍性不孕的主要原因[1]。目前，拮抗剂方案已广泛应用于PCOS患者的体外受精(IVF)治疗中。拮抗剂方案是体外受精-胚胎移植(IVF-ET)控制性超促排卵(COS)治疗的重要方案之一。促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂(GnRH-ant)可以与GnRH受体结合，即时产生抑制效应，降低促性腺激素(Gn)和性激素水平，且无Flare-up效应。在COS中，拮抗剂具有可以抑制LH峰，缩短促排卵时间，降低卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率等优点[2]。拮抗剂的抑制效果呈剂量依耐性，它可以快速、直接抑制性激素水平，这种特性使它可以在COS的任何时间使用[3]。目前最常用的治疗方案是在促排卵应用Gn第6天加用拮抗剂，即固定拮抗剂方案。但是为了减少拮抗剂的用药量及刺激的时间，Kolibianakis等[4]和Escudero等[5]提出了灵活拮抗剂方案。本研究旨在比较3种拮抗剂方案在PCOS患者接受IVF治疗的效果及对妊娠率的影响。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2013年10月—2017年2月在淮安市妇幼保健院生殖中心接受IVF治疗的PCOS患者80例，共80个周期。PCOS诊断符合2003年鹿特丹标准:稀发排卵或无排卵；高雄激素血症和/或具有高雄激素的临床表现；超声检查提示为卵巢多囊样改变(一侧或双侧卵巢内直径2～9 mm的卵泡≥12个或卵巢体积≥10 mm3)。上述3条中符合2条，并排除先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、库欣综合征等。20岁<年龄<40岁。不孕病因为PCOS或合并输卵管因素、男方因素(轻度少、弱、畸精子症)。排除标准：月经第2—3天血清FSH≥12 IU/L者；甲状腺疾病患者；卵巢肿瘤患者；子宫内膜异位症患者；合并全身性疾病不宜进行COS的患者。根据方案不同将患者分为3组：A组为灵活拮抗剂方案患者，B组为固定拮抗剂方案患者，C组为固定拮抗剂方案患者，3组基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 3组基线资料比较

1.2方法 于月经周期第2天(D2)监测血性激素水平及阴道B超了解卵巢基础状态(如卵泡直径大于1 cm，则取消促排卵治疗)。于月经第3天开始COS，使用重组FSH(瑞士默克雪兰诺)或尿促卵泡素(丽申宝，珠海丽珠医药)。B超监测卵泡生长情况，并根据血清FSH、LH、P、E2水平调整Gn用量，必要时添加HMG(珠海丽珠医药)。所有患者于D2、Gn第6天(D6)及HCG日抽血检测激素水平。A组于主导卵泡直径≥12～14 mm，或者LH>10 IU/L，或者血清E2>550 pmol/L加用思则凯0.25 mg/d至HCG日，共30个周期。B组于刺激后第6天使用思则凯0.25 mg/d至扳机日，共30个周期。C组于刺激后第2天使用思则凯0.25 mg/d至扳机日，共20个周期。当至少1个卵泡直径达到18 mm或2个卵泡直径达到17 mm或者3个卵泡直径达到16 mm时停用Gn,肌肉注射HCG(丽珠医药)5 000～10 000 IU。于注射后36 h经阴道B超引导下取卵。常规体外受精，并使用黄体酮60 mg肌肉注射健黄体治疗。取卵后第3天行胚胎移植。移植后2周检测血清HCG，移植后4周B超检查见胚芽及胎心搏动为临床妊娠。新鲜周期取消移植的患者行冻胚移植周期，并统计累计临床妊娠率。所有患者随访至妊娠12周。该方案通过淮安市妇幼保健院伦理委员会讨论并同意实施。

1.3观察项目 ①比较WF周期中D2、D6、HCG日3组间激素水平，包括E2、P、LH；②比较3组间临床及实验室数据，包括Gn使用时间、Gn使用总量、拮抗剂使用时间、获卵数、MⅡ卵数、2PN受精数、优质胚胎数、OHSS发生率、早排周期数、临床妊娠率、早期流产率。

2 结 果

2.13组IVF治疗中性激素水平比较 C组D6血清LH水平均显著低于A组和B组(P均<0.05)。A组D6及HCG日E2水平均高于B组和C组(P均<0.05)。B组D6及HCG日E2水平均显著高于C组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组性激素水平比较

注：①与C组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.05。

2.23组临床及实验室数据比较 A组和B组Gn使用总量均显著低于C组(P均<0.05)。A组获卵数、MⅡ卵数、2PN受精数及优质胚胎数均显著高于B组和C组(P均<0.05)，B组获卵数、MⅡ卵数、2PN受精数及优质胚胎数均显著高于C组(P均<0.05)。C组中重度OHSS发生率显著低于A组和B组(P均<0.05)。3组Gn使用时间、拮抗剂使用时间、早排周期数、临床妊娠率及早期流产率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 3组临床及实验室数据比较

注：①与C组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.05。

3 讨 论

自从20多年前，拮抗剂方案在控制性超促排卵中应用后，大量的研究将拮抗剂方案与激动剂方案进行比较。最近的回顾性分析及荟萃分析表明，拮抗剂方案与激动剂方案的各项指标比较无显著性差异，但是激动剂方案的OHSS发生率明显高于拮抗剂方案[3,6-7]。目前拮抗剂方案已经广泛应用于各种病例，比如卵巢低反应的患者及PCOS患者。在PCOS患者中，拮抗剂方案可以明显降低OHSS的发生率[8]。

本研究中，C组D6、HCG日血清E2水平及D6血清LH水平均明显低于A组和B组。该结果符合“两细胞-两促性腺激素学说”。在早卵泡期过早加用拮抗剂后抑制了内源性LH的生成，从而减少了对卵泡膜细胞的刺激，使形成雌激素的底物即睾酮和雄烯二酮减少，减少了FSH和颗粒细胞表面的FSH受体结合后的芳香化酶作用，使颗粒细胞内睾酮和雄烯二酮转化为E2和雌酮减少，最终使血清E2水平降低。可见卵泡发育早期，LH对雌激素生成及卵子发育的重要性。这与Kolibianakis等[9]的报道一致。

根据“两细胞-两促性腺激素学说”，快速升高的E2可通过增加FSH受体而增强FSH作用。同时LH作用于卵泡膜细胞，增加雄激素的分泌，也对卵泡发育产生影响。在性激素、众多生长因子及细胞因子的共同作用下，促进更多卵泡的募集。本研究A组和B组获卵数、MⅡ卵数、2PN受精数及优质胚胎数均高于C组；A组中重度OHSS发生率为10%，B组为6.67%，C组为0。提示尽早使用拮抗剂可明显减少获卵数，降低OHSS发生率。因此，对于PCOS患者，尤其存在年轻(年龄<35岁)、低体质量指数、卵巢高反应等高危因素时，为降低OHSS的发生率，可以提前使用拮抗剂，无需等到B超监测卵泡直径≥12～14 mm或者Gn第6天，提前使用拮抗剂可以降低E2水平，使患者的内分泌激素更加稳定，并接近自然状态，可减少获卵数。

研究表明，对于基础LH较高的PCOS患者，甚至需要将拮抗剂应用时间提早到Gn第1天，并且Gn第1天使用拮抗剂的患者与Gn第6天使用拮抗剂的患者的获卵数无显著性差异[4]。但Hamdine等[10]研究表明，早期增加拮抗剂可使患者的内分泌更加稳定，但是Gn第2天使用拮抗剂的患者获卵率明显低于Gn第6天使用拮抗剂的患者。本研究中，C组患者Gn第6天血清LH水平低于A组和B组。提示过早添加拮抗剂，抑制了内源性LH的生成，且不添加外源性LH，使最终募集的卵泡数减少，获卵数下降。因此，对于希望募集到较多卵子的患者可以采取灵活拮抗剂方案或者Gn第6天固定拮抗剂方案。

虽然部分PCOS患者的基础LH水平较高，甚至高于10 IU/L,但并无早排风险。因为卵子尚未成熟，E2、P水平较低，无需过早添加拮抗剂，仍可等到卵子直径达12～14 mm时添加拮抗剂。本研究中基础LH≥10 IU/L的12例患者中无一例发生卵子早排。这与Doody等[11]研究结果相似。但是，Kolibianakis等[12]另一项研究提示，早卵泡期过高的LH水平，可降低妊娠率。但本研究因为样本量较少，故暂未发现妊娠率下降。

本研究中， A组获卵数、MⅡ卵数、2PN受精数及优质胚胎数均高于B组和C组，且A组Gn使用总量低于C组，可见灵活拮抗剂方案在Gn用量较少的情况下可以获得更多、更好的卵子，减少患者的经济支出，在这方面优于固定拮抗剂方案。

综上所述，灵活拮抗剂方案、Gn第6天拮抗剂方案、Gn第2天拮抗剂方案各有利弊。可根据患者的卵巢功能、体质量指数、OHSS高危因素、目标获卵数等综合判断并选择。本研究样本量较小，希望增加样本量后做进一步研究，得到更加准确的结果。