儿童不完全川崎病的诊治研究进展

毛现春，许 波

川崎病（Kawasaki disease，KD），又称皮肤黏膜淋巴结综合征，因1967年日本川崎富作医师首次报道而得名，是一种病因未明的常见儿童病。超过85%患者为5岁以下婴幼儿，发病时全身血管出现炎性病变并伴随发热，是一种急性热性发疹性疾病，目前已取代风湿热成为导致儿童后天获得性心脏病的重要原因之一［1－3］。

川崎病又分为典型性川崎病（typical Kawasaki disease，TKD）和不完全川崎病（Incomplete Kawasaki disease，IKD）。不完全川崎病，有学者称为不典型川崎病或非典型川崎病。

1 不完全川崎病定义

不完全川崎病定义为［4，5］：发热 5 d 或以上，仅有以下2项或3项临床指标：（1）发病初期四肢末端改变，包括跖红斑，手足硬肿及恢复期指趾端出现膜状脱皮；（2）双侧眼球结膜充血；（3）口腔及口唇改变，包括皲裂、口唇干红、口腔和咽部弥漫性充血、杨梅舌等；（4）多形性皮疹，但无水疤和结痂，皮疹主要分布在躯干部；（5）颈部淋巴结非化脓性肿大，但心脏彩超或冠脉造影证明有冠状动脉瘤；或仅有以上4项临床特征，但可见冠状动脉壁辉度增强（此型冠状动脉扩张少见）。

同时需除外猩红热、药物过敏综合征、Stevens－Johnson综合征、中毒性休克综合征、腺病毒感染、Epstein－Barr（EB）病毒感染等发热性疾病及幼年类风湿关节炎全身型、渗出性多形性红斑、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病［6］。

2 病因及发病机制简述

研究发现，典型川崎病与不完全川崎病的实验室指标变化基本无差异，出现临床症状时间无差异，两者发病病因及发病机制基本相同［7］。

目前发病机制尚不明确。其发病机制最可能是基因性易受感染机体的一种免疫反应，但具体的作用机制尚未查明。川崎病与基因的多态性和大量的免疫激活有关联［8］。 Epsteine－Barr病毒、肺炎支原体、水痘－带状疱疹病毒、人类腺病毒都有可能引起川崎病［9－12］。

川崎病与基因型也有关系，某些种族（如日本人），仍具有很高的发病率，虽然有些已移居其他地方，但仍有高发病率。具有川崎病历史患者的兄弟姐妹患川崎病的概率是一般的人6～30倍［13］。某些基因可能与川崎病有关联，包括来自全基因组研究的单核苷酸多态性，例如 1，4，5－三磷酸肌醇－3－激酶 C（ITPKC）、半胱氨酸肽酶 3（CASP3）、转换生长因子－β通道基因、免疫球蛋白G－Fc片段、低亲和性Ⅱa 受体（FCGR2A）和 Fc gamma Ⅲa（FcγⅢB）等。

研究发现ITPKC，FCGR2A，和FcγⅢB因种族存在差异。这些基因的产物的作用尚不明确，但是测定这些基因与川崎病的关联性为未来川崎病的治疗提供了方向［14－20］。

图1 可疑不完全川崎病的评估流程图

3 发病率及临床特征

随着自然环境的污染，生活环境的改变，近年来，儿童川崎病的发病率逐年上升。在整个世界范围之内，不完全川崎病的发病率有着一定的种族差异和年龄特点，不同国家地区也会有着不同的特点。国内有关研究表明，国内发病率为16.8%［21］，Kone－Paut等［22］报道在法国不完全川崎病发生率甚至高达37%。Sonobe报道等［23］不完全川崎病占全部川崎病的16.1%。

发热、皮疹、恢复期指端脱屑等临床特征比较常见，杨梅舌、手足硬肿、颈淋巴结肿胀较少见［24］。80%～90%患者在发病初期出现皮疹［25］，而Francesco认为多形红斑是不完全川崎病的第一征象［26］。

4 不完全川崎病诊断参考步骤

不完全川崎病患儿，仅具有川崎病诊断标准中的2～3条主要症状，诊断缺乏特异性方法，故早期诊断较困难。

对可疑不完全川崎病的评估，一般采用专家共识－美国心脏学会临床诊断和评估流程图［27］，具体流程见图1。

5 不完全川崎病的治疗

不完全川崎病的治疗与典型川崎病的治疗方法相同。对确诊为不完全川崎病的患儿［28］：（1）立即给予大剂量丙种球蛋白（IVIG）治疗，静脉滴注，剂量为2 g/kg，连续使用3 d。丙种球蛋白是一种生物制剂，可与免疫复合物竞争性结合血管Fc受体，阻断免疫性血管炎的发生和发展；提供某种特异抗体，中和抗原的毒素作用。其在临床治疗川崎病方面的效果较好［29］。（2）同时对发热患者给予口服阿司匹林，50～100 mg/kg，分成 1 d 三次给药；当患者退烧后，可将剂量降低至3～5 mg/kg，直至血常规红细胞沉降率、白细胞及中性粒细胞数目正常，心脏彩超冠状动脉内径正常即可停止用药。（3）对于确诊时无发热症状的患者只给予小剂量的阿司匹林用于抗凝治疗。对于急性期治疗，大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）及口服阿司匹林是首选方案，能迅速、有效地缓解症状，降低血液中细胞因子含量，减少冠状动脉疾病的发生率。若采用IVIG治疗后持续发热或复发，超过36 h，则说明IVIG不敏感。可再次IVIG，1～2 g/kg，如果再次IVIG无效，可考虑甲泼尼松龙 5～10 g/kg，疗程 1～3 d［24］。

综上所述，不完全川崎病占川崎病的15%～25%，初期误诊率达 60%～70%［30］。 不完全川崎病具有隐蔽性，临床上容易造成误诊从而延误最佳治疗时机，引发冠状动脉损伤并发症。由于不完全川崎病以及川崎病的早期临床症状与一般发热性疾病相似，且特征性体征出现较晚，因此不完全川崎病在临床上存在着很高的误诊率。因此，医务工作者应加强对川崎病的认识，提高警惕，防止误诊误治对患者造成不必要的损害。