Rh血型系统IgG抗-C、抗-e致新生儿溶血病1例

蒋先孝 何安华 杨 劲

新生儿溶血病（HDN）由于母体和胎儿血型不相容，母体对胎儿红细胞发生免疫反应，产生通过胎盘的IgG类抗体，破坏胎儿红细胞造成不同程度的溶血[1]。常见于ABO、Rh两种血型系统，相比ABO血型系统，Rh血型系统新生儿溶血病在临床上具有发病急、进展快等特点，治疗不及时可发生新生儿核黄疸的症状[2]。在Rh血型系统中，IgG类抗-D导致的新生儿溶血病发生率最高[3]，其他抗原（E、e、C、c）导致新生儿溶血病较少见。2017年12月16日我院收治由IgG抗-C、抗-e致使的新生儿溶血病1例，现报道如下：

1 病例资料

剖宫产男性患儿，因“皮肤黄染半天”入院。病史采集：患儿母亲系G4P2，胎龄38+4周，因“疤痕子宫”剖宫产分娩，Apgar评分10分，患儿出生后无抢救史，出生体质量3470 g，羊水清，脐带无绕颈。患儿父母年龄均为33岁，母亲血型为O型，Rh分型ccDEE；父亲血型为O型,RhD阳性Rh其他分型不详。患儿体格检查：体温36.5℃ ,脉搏130次/分，呼吸40次/分。辅助检查：血红蛋白76 g/L，皮测胆红素均值290.7 µmol/L，血清总胆红素237.7 µmol/L，血清间接胆红素231.0 µmol/L，无浓茶样尿，无白陶土样大便，新生儿溶血检查结果：血型O型RhD阳性，直接抗人球蛋白实验、游离抗体实验、抗体释放实验均为阳性，初步诊断Rh血型系统新生儿溶血病；新生儿高胆红素血症；重度贫血。本研究对患儿及母亲血样进行血清学检测以明确诊断。

2 血型血清学检查

2.1 试剂和仪器 新生儿ABO、RhD血型检测卡、新生儿溶血病胎（婴）儿不完全抗体检测卡、Rh血型抗原检测卡、不规则抗体筛选卡、ABODE血型检测卡、酸放散试剂均购置长春博讯生物科技有限公司。筛选细胞（生产批号20177038）、人ABO血型反定型红细胞（生产批号20175331)、谱细胞（生产批号20170503）均购置上海血液生物医药有限公司。血型学专用离心机（型号TD-3A,长春博研科学仪器有限公司）、恒温孵育箱（型号FYQ，长春博研科学仪器有限公司）。

2.2 血型血清学方法 ①ABO、Rh血型检测：采用ABODE血型检测卡、Rh血型抗原检测卡对患儿和母亲进行ABO血型定型、Rh表型分型。②直接抗人球蛋白试验：配置浓度为0.8%患儿红细胞悬液1 mL，向新生儿ABO、RhD血型检测卡每孔加入50µL，离心观察结果。③释放试验：用生理盐水将患儿红细胞的游离抗体洗涤干净，与等体积的酸放散液混匀，孵育离心，立即取上清液，按照4:1比例加入中和液，再次离心取上清液即为放散液。④不规则抗体筛查试验：采用盐水试管法、抗人球蛋白法，患儿血浆和母亲血浆分别与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号筛选细胞反应，温育、离心观察结果。⑤不规则抗体特异性鉴定：采用盐水试管法、抗人球蛋白法，患儿血浆、患儿放散液和母亲血浆分别与1-10谱细胞进行反应，温育、离心观察结果。

2.3 血型血清学结果 ①血型鉴定：患儿血型O型，CcDEe；母亲血型O型，ccDEE。②直接抗人球蛋白：新生儿ABO、RhD血型检测卡IgG孔4+，对照孔（抗-C3d）为阴性。③不规则抗体筛查：盐水试管法：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号筛选细胞反应均为阴性，说明患儿及母体血浆没有IgM类抗体；抗人球蛋白法：Ⅰ号筛选细胞阴性，Ⅱ、Ⅲ号筛选细胞阳性，说明患儿及母亲血浆有IgG类抗体。结果见表1。④不规则抗体特异性鉴定：盐水试管法：1-10号谱细胞均为阴性；抗人球蛋白法：患儿血浆存在游离IgG类抗-C、抗-e抗体，患儿放散液中存在IgG类抗-C、抗-e抗体，患儿母亲血浆中也存在IgG类的抗-C、抗-e抗体。结果见表2。

表1 患儿、母亲血浆不规则抗体筛查结果

表2 患儿血浆、患儿放散液和母亲血浆与谱细胞反应结果

2.4 治疗结果 该患儿入院后，建议换血治疗，患儿家长拒绝。后给予丙球、白蛋白支持治疗，蓝光照射等治疗，黄疸渐减轻，皮测胆红素均值，血清总胆红素、血清间接胆红素逐渐降低，结果见图1。情况好转于2017年12月21日出院，出院时，无尖叫，无抽搐，贫血貌，心律齐，体温正常，呼吸平稳，二便正常。

图1 皮测胆红素、血清总胆红素、血清间接胆红素的检测结果

3 讨 论

胎儿通过胎盘从母体获取营养物质和排泄代谢产物，胎盘的绒毛膜由两层细胞组成，在受损后，因母体侧的压力低于胎儿侧，胎儿的红细胞扩散进入母体[4]。在胎儿与母体血型不相容时，进入母体的胎儿红细胞刺激母体产生抗体，通过胎盘的IgG类抗体破坏胎儿红细胞，引起胎儿黄疸、贫血等临床症状。HDN诊断时，红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷、丙酮酸激酶缺乏等其他新生儿溶血病，可通过患儿的临床体征、细胞形态学、血型血清学检测结果予以排除[5]。

Rh系统作为迟发型免疫反应，其特点较ABO系统新生儿溶血病重，以抗-D引起的新生儿溶血病最常见，抗-E、抗-C、抗-e、抗-c发病率较低。但妊娠次数越多，输血次数越多，Rh系统新生儿溶血病发病概率变高。本研究母体怀孕4次，前三次怀孕过程中，已刺激母体产生IgG类抗-C、抗-e抗体。患儿红细胞为RhC、Rhe阳性时，再次刺激母体产生高效价的IgG类抗-C、抗-e抗体，导致了Rh系统新生儿溶血病。

在血清学分析中，患儿与母亲ABO血型均为“O”型，排除因ABO血型不合引起新生儿溶血病。患儿与母亲RhD血型同型，也排除抗-D引起的新生儿溶血病。Rh系统新生儿溶血病诊断的决定性试验为直接抗人球蛋白试验[6]，其结果为阳性，考虑有抗-D外的Rh血型引起的新生儿溶血。患儿Rh表型为CcDEe,母亲Rh表型为ccDEE,并且母亲为第4胎，具有Rh系统新生儿溶血病的发病的基础。深入检测，母亲血浆含有IgG类的抗-C、抗-e抗体，患儿血浆及放散液中也含有IgG类的抗-C、抗-e抗体，患儿在出生后半天出现皮肤黄染的临床表现，符合Rh系统新生儿溶血的表现。对于诊断，建议患儿输O型RhD阳性，RhC、Rhe阴性悬浮红细胞治疗，以降低体内致敏红细胞，游离抗体，并改善贫血，但家长拒绝。随后给予丙球、白蛋白治疗，蓝光反复照射16 h，口服茵栀黄辅助退黄，苯巴比妥肝酶诱导，补充核黄素等治疗后，患儿黄疸逐步消退并出院。

本案提示即使母婴ABO、RhD血型相符，也能产生新生儿溶血症状。Rh系统新生儿溶血病具有发病急、伴随的临床症状重特点，因此临床医生应重视和加强对有妊娠史、输血史的育龄妇女的Rh系统的全面检测以避免造成严重后果[7]。常规检测孕妇体内是否存在免疫性抗体，动态检测怀孕前、中、后抗体效价变化，采取有效措施预防治疗孕妇血清中免疫性抗体，降低胎儿受影响程度。