全胸腹腔镜联合两种食管癌切除方式的护理分析

杜 丽 高 婉 王月青

食管癌的发病率居各类恶性肿瘤第5位，死亡率居第4位[1]。胸腹腔镜联合Ivor Lewis食管切除术是治疗中、下段食管癌的重要微创技术，我院胸外科收治的148例食管癌患者行Ivor Lewis食管切除术，其中68例行辅助腹部小切口胸腹腔镜联合Ivor Lewis食管癌切除术（小切口组），80例行全胸腹腔镜联合Ivor Lewis食管癌切除术（全腔镜组），两种术式区别是前者要辅助小切口完成腹部手术，后者完全采用腔镜，比较两组手术方式和护理配合特点、手术时间、术中出血量、术后住院日和24小时视觉模拟评分，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月-2016年2月收治148例食管癌患者，其中小切口组68例，男56例，女12例，平均年龄（63.7±8.2）岁；全腔镜组80例，男65例，女15例，平均年龄（61.4±8.5）岁。所有病例术前均经胸、上腹部CT增强、上消化道造影、电子胃镜或超声胃镜、心电图、肺功能检查，年龄＞65岁患者加做超声心动图，术前化验为常规。肿瘤位于胸中下段食管，肿瘤分期采用AJCC第7版TNM分期系统。

1.2 方法 分析比较两组手术方式不同特点和护理配合异同点，以及手术时间、术中出血量、术后平均住院日和术后患者疼痛评分。

1.3 手术配合要点

1.3.1 小切口组 ①先腹部穿刺5孔建立气腹，游离胃小弯侧、胃大弯侧后，关气开放小切口，离断贲门，拖出胃，沿胃大弯（4 cm左右）用切割缝合器裁除胃小弯制作管状胃，再系线连接食管牵引线，将胃送回腹腔，暂时关闭腹部小切口。②胸腔镜下胸部操作：取左侧卧位，建立3孔，完成食管游离及胸腔纵隔淋巴结清扫，放置荷包钳和上荷包针，纵行切开食管放置吻合器蘑菇头，完成食管—胃胸内吻合，关闭残端胃，放置引流管关闭切口。③再次关闭腹腔：再次打开腹部切口，巡回护士放置胃管和营养管，确定胃管到达胃部，营养管通过幽门到达空肠，关闭腹部切口。

1.3.2 全腔镜组 全程腹腔镜游离胃（同小切口组）关键在于腔镜下用切割缝合器制作管状胃，保留胃宽度4 cm左右。距屈氏韧带30 cm空肠处缝一荷包，置入肠内营养管，完成空肠造瘘术，并将营养管固定在腹壁皮肤上。胸部部分操作同小切口组。

1.3.3 两组手术方式护理配合异同点 ①相同点:术前准备腔镜器械、仪器、摆放体位的物品和术中更换体位的护理要求，以及术毕完成两次体腔关闭的清点和护理记录一样。术后搬运患者时注意管路多，勿扭曲脱落。②不同点：小切口组腹部部分先腔镜后开放，术前既要准备腔镜器械也要准备开放手术器械，术中使用的器械物品多，开放时将腔镜器械物品先撤下；胃被提出腹腔裁管状胃时，注意无菌操作，防止胃液污染腹腔。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析。正态分布资料用表示，组间均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），但全腔镜组患者术后24 h VAS评分低于小切口组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中和术后情况比较

3 讨 论

近年来腔镜食管手术越来越多，而食管手术时间长，术中体位更换以及术后放置管道多，因此术前访视时心理安抚和交代注意事项至关重要。因两组手术方式不同，护理配合不同，物品准备也不相同，因此充分的器械物品及仪器设备准备是保证手术顺利进行的先决条件，防止因器械准备不完善延误手术时间[2]。

对洗手护士的培训既要具备开放手术经验，又要掌握腔镜手术配合要点，熟悉手术步骤。胸、腹腔镜联合手术使用的器械多，洗手护士要掌握器械的名称、性能和用途，台上放置有序，准确使用。特别注意的是全腔镜组只需使用腔镜器械，对在腔镜下使用的缝针和小纱布，清点无误后方可关闭体腔。全腔镜在腹腔镜下游离胃和裁胃时，要保证切割缝合器正常工作状态，及时提供台上所需物品。裁胃前巡回护士通过胃管吸净胃内容物，减少胃腔张力，有利于手术操作，再将胃管拔至25 cm左右，防止裁胃时误打断胃管。巡回护士要熟知手术流程，变换体位动作娴熟，对腔镜等仪器设备管理要了如指掌，发现问题能够及时排查检修，保障手术顺利进行。

微创食管癌切除术（MIE）减少了手术创伤和部分术后并发症，患者术后的生命质量得到明显改善[3]。2000年Fernando HC等[4]首次报道了50例胸腹腔镜联合食管癌切除手术，认为相对于手辅助或单纯胸腔镜加开腹食管癌切除手术而言，近期效果更好。我院胸外科先在辅助小切口腔镜的基础上，又完成了全腔镜食管癌切除术，两组患者在术后疼痛评分差异有统计学意义，说明微创腔镜手术能减轻术后切口疼痛，有利于患者康复。作为手术室护士要与时俱进，熟知腔镜手术的发展动态，加快学习更好地为患者服务。