柴胡桂枝汤加味治疗月经期偏头痛

李守然，聂文彬，温 进

（北京市门头沟区中医医院，北京 102300）

偏头痛是一种原发性头痛，是临床常见病、多发病。近年随着生活节奏的加快及生活压力的增加，偏头痛的发病率呈现上升的趋势。偏头痛的临床表现主要为头部偏侧或双侧的搏动性疼痛，症状反复发作，且时常伴随烦躁、抑郁、自汗、颈部僵硬、恶心、呕吐等症状。女性偏头痛的发病率明显高于男性，其中超过50%的女性偏头痛患者其头痛发作与月经有关，为月经期偏头痛[1]。月经性偏头痛发作通常持续时间较长，可达4～5 d，与月经持续时间一样长。其治疗比较困难，即使应用曲普坦类药物，头痛复发仍比较常见[2]。笔者近年应用柴胡桂枝汤加味治疗月经期偏头痛取得了较好的疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例来源于2014年1月1日－2015年12月31日，北京市门头沟区中医医院脑病科门诊及住院患者。选取其中符合月经期偏头痛患者60例，随机分为中药组（30例）及对照组（30例）。专人负责疗效评价。比较2组患者的年龄、病程、月头痛发作天数，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组基线比较

1.2 诊断标准 采用国际头痛协会于2013年颁布的第3版头痛疾患的国际分类（IHD-III Beta）中单纯性月经性无先兆偏头痛的诊断标准[3]。1）在育龄妇女中，符合无先兆偏头痛的诊断标准；2）头痛发作在3个月经周期中至少有2个周期发生，且仅仅发生在月经期（-2 d+3 d）。

1.3 纳入标准 1）符合单纯性月经性偏头痛的诊断标准；2）病程在1年以上，且每月发作1次以上；3）月经周期规律；4）签署知情同意书，自愿参加本研究者。

1.4 排除标准 1）高血压、颅内占位、颅内感染等引起的继发性头痛；2）紧张性头痛、丛集性头痛等其他类型头痛；3）存在严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、精神障碍的患者。

2 治疗方法

中药组予柴胡桂枝汤加味：柴胡15 g，桂枝10 g，清半夏10 g，黄芩10 g，党参10 g，白芍10 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草6 g，川芎15 g，当归10 g，益母草20 g，全蝎5 g。上方经院内制剂做成颗粒剂，月经前1周开始给药，1剂/d，分早晚沸水冲服，经期结束后停药，连续治疗3个月后进行疗效评定，随访3个月。 对照组月经前1周开始服用西比灵（5 mg/粒，西安杨森制药有限公司生产），每晚睡前服用10 mg，经期结束后停药，连续治疗3个月后进行疗效评定，随访3个月。治疗期间及随访期间如头痛难忍，可以服用布洛芬缓释胶囊（芬必得）300 mg/次，不超过600 mg/d，并在头痛日记中记录服药剂量及服药次数。研究期间禁止接受本研究提供的治疗方法以外的针对头痛的治疗手段。

3.1 观察项目 对每位患者建立头痛档案。治疗前患者自评头痛量表，记录日常每月头痛发作天数、头痛程度及伴随症状情况。治疗及随访期间患者记录头痛日记，记录头痛时间、头痛程度、伴随症状及使用止痛药情况。

3.1.1 主要疗效评价指标 有效率：治疗后月平均头痛天数较治疗前减少50%（含50%）以上者为有效。

3.1.2 次要疗效评价指标 头痛天数：根据头痛日记记录，统计患者治疗期间及随访期间月平均头痛发作天数进行比较。头痛程度：通过疼痛VAS评分（10 mL视觉模拟评分），记录受试者头痛量化数据，比较治疗前后头痛程度变化。0和10分别代表无痛和最剧烈的疼痛，由患者自行标记代表疼痛的数字。头痛伴随症状：参照《中药新药临床研究指导原则》（试行）中的偏头痛疗效评定计分法[4]。头痛伴恶心、呕吐、畏光、畏声等3项或3项以上计3分，伴2项计2分，伴1项计1分，无伴随症状计0分。比较治疗前后头痛伴随症状的变化情况。

3.2 统计学处理 数据统计使用SPSS 19.0软件，计量资料用均数±标准差（x± s ）表示，采用t检验比较，计数资料用百分率表示，采用χ2检验比较。P≤0.05认为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 2组疗效比较 2组患者的有效率分别为80.0%，76.7%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 疗效评价

表2 2组疗效比较 例

3.3.2 头痛天数比较 2组患者治疗后的月平均头痛天数均显著少于治疗前（P＜0.05），治疗前后2组患者的月平均头痛天数之间的差异比较无统计学意义（P＞0.05）；随访期间中药组患者的月平均头痛天数显著少于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 月平均头痛天数比较（x± s ） d

3.3.3 头痛程度比较 2组患者治疗后的VAS评分均显著低于治疗前（P＜0.05）；治疗前2组患者的VAS评分之间的差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后中药组患者的VAS评分显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2组VAS评分比较（x± s ） 分

3.3.4 头痛伴随症状比较 2组患者治疗后的伴随症状评分均显著低于治疗前（P＜0.05）；治疗前2组患者的伴随症状评分之间的差异比较无统计学意义（P＞0.05），治疗后中药组患者的伴随症状显著低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 2组伴随症状评分比较（x± s ） 分

3.3.5 不良反应 治疗期间2组均未出现恶心、乏力、嗜睡等不良反应。

4 讨论

本研究结果显示，服用柴胡桂枝汤加味与服用氟桂利嗪均可明显减少患者头痛发作天数，其治疗有效率分别为80%，76.7%，2组有效率比较无统计学意义。但通过治疗后VAS评分、伴随症状评分比较，柴胡桂枝汤治疗组优于对照组，提示柴胡桂枝汤加味在减轻患者头痛程度及改善头痛伴随症状方面具有优势。而且随访期间柴胡桂枝汤治疗组头痛发作天数少于对照组，2组比较具有统计学意义，提示柴胡桂枝汤加味在远期疗效方面优于氟桂利嗪。

偏头痛属于中医“头风”范畴，月经期偏头痛又可称为经行头痛。月经期偏头痛的发病特点为伴随月经出现的周期性搏动性头痛，并常伴有自汗、恶风、颈项发僵、烦躁抑郁、恶心呕吐、痛经等症状。气滞血瘀，气血营卫失调是导致该病的主要因素。女子月经期气血下注胞宫，气虚血弱，脏腑功能失调，肝失疏泄，导致气机郁滞；气机郁结日久，由气及血，导致络脉不通，瘀血内停；每逢经期瘀随血动，阻塞清窍，则发为头痛；气机郁滞，少阳枢机不利，则恶心呕吐；内有血瘀，故可见烦躁抑郁等精神症状；瘀阻胞宫，则发为痛经；气虚血弱，机体营卫失调，太阳经气升发不利，则自汗、恶风、颈项强。因其气滞血瘀、营卫失调的病机特点，故应用柴胡桂枝汤加活血化瘀之品治疗该病。

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”本方原为治疗太阳表邪不解，邪入少阳之太阳少阳合病的主方。该方由小柴胡汤、桂枝汤各半组合而成，意在“取桂枝之半以散太阳未尽之邪，取柴胡之半以散少阳呕结之病”[5]。《金匮要略论注》言其：“外证得之，解肌和营；内证得之，化气调阴阳。”《伤寒论》97条有云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……故使呕也，小柴胡汤主之。”由此条文可见，小柴胡汤所治之证病机在于气血亏虚、少阳枢机不利，此与月经期偏头痛气虚血弱、气机郁滞的特点相符。《伤寒论》144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者……小柴胡汤主之。”月经期偏头痛具有周期性发作的特点，此与小柴胡汤证“寒热往来、发作有时”的发病特点有相似之处。因其病机及发病特点均有相通之处，故以小柴胡汤治之。同时，月经期偏头痛常伴随颈项发僵、自汗、恶风等营卫不和、太阳经气不利的症状。《伤寒论》13条有云：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。”《伤寒论》53条：“病常自汗出者，此为荣气和，……复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”桂枝汤可调和营卫，疏利太阳经气。因此取小柴胡汤与桂枝汤相合，即柴胡桂枝汤作为治疗月经期偏头痛的基本方，意在取桂枝之半以调和营卫，取柴胡之半以调畅气机。

现代研究认为，月经期雌激素水平的撤退性降低是月经期偏头痛发作的重要原因[6]，雌激素水平的剧烈变化可诱导一氧化氮的合成与释放[7]。一氧化氮具有扩张血管及促使某些神经递质释放的作用，血清中一氧化氮含量的增高可诱发和加重偏头痛。陈玲等[8]通过药理研究发现，柴胡桂枝汤可降低脑组织中一氧化氮的水平。高飞等[9]研究发现，柴胡桂枝汤萃取的挥发油对一氧化氮的生成具有抑制作用。这些研究从一定程度上解释了柴胡桂枝汤治疗偏头痛有效的原因，也从侧面证实了柴胡桂枝汤治疗月经期偏头痛的可行性，但其确切治疗机制尙有待进一步研究。传统医学认为，“通则不痛，不通则痛”。头痛的发病与瘀血阻滞之“不通”有着密切关联。头为诸阳之会，五脏六腑清阳之气皆上荣于头，无论外感还是内伤皆可引起气血失调，导致经络受阻而头痛。偏头痛通常病程较长，症状反复发作，更有“久病必瘀”之势。李西方等[10]通过对140例顽固性头痛患者的分析，发现血瘀是顽固性头痛的基本病机，活血化瘀是其基本治疗原则之一。杨悦娅等[11-13]通过观察瘀血在偏头痛各证型中的分布，发现有瘀血兼证者在偏头痛患者中占74.3%，认为瘀血是大多数偏头痛的发病基础。女子多瘀多郁，瘀血更是导致月经期偏头痛发病的重要病机。现代医学认为偏头痛是一种血管舒缩异常所导致的疾病。偏头痛患者血流变异常者占91.67%，主要为血浆黏度、体外血栓形成和黏附率显著增长[12]。这提示偏头痛患者血液处于高凝状态，易形成血栓风险，同时这与中医瘀血证浓、黏、凝、聚的辨证特点相符[14-16]。因此，采用活血化瘀法治疗偏头痛是临床常用方法。针对月经期偏头痛的患者可于柴胡桂枝汤中增加活血化瘀药物以增加疗效。川芎是血中气药，行气活血，为治疗头痛的要药，其有效成分川芎嗪可改善微循环，抑制血小板聚集，减少5-羟色胺的释放，起到治疗头痛的作用[17-20]。当归、益母草养血调经、活血祛瘀，其药理具有抗凝、降纤、抑制血小板聚集、改善血流变、减少细胞内钙聚集等作用，可同时改善痛经和偏头痛症状，用治女性月经期偏头痛恰合病机。全蝎归肝经，其性走窜，善治络脉瘀阻，方中以全蝎搜风剔络，消散积聚于脑窍中的瘀血，且全蝎具有解痉、抗血栓、镇静止痛之功[15]，于方中应用全蝎可取得对症止痛之功效。全方以柴胡桂枝汤为基础，加入川芎、当归、益母草、全蝎组成，表里兼顾，攻补结合，标本同治，共奏调和气血营卫、调畅气机、祛瘀止痛之功。该方与月经期偏头痛气虚血弱、营卫不和、气机郁滞、络脉瘀阻的病机相符合，故用于治疗该病取得了较好的疗效，尤其在减轻患者头痛症状及远期预防发作方面具有优势。