理气化瘀汤治疗气滞血瘀型原发性痛经

孙 莺，沈维增，陈云霞，陈兆鑫，张海艇

（南方医科大学附属深圳市宝安区人民医院，广东 深圳 518101）

原发性痛经（primary dysmenorrhea，PD）是指正值经期或经行前后的女性出现非病理改变引起的周期性小腹部疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥，亦称为经行腹痛。原发性痛经是常见的妇科疾病之一，疼痛是其主要的临床症状，严重影响了患者的生活、工作和学习。约有50%的女性受原发性痛经的困扰，其中15%的患者会遭受严重的疼痛[1-3]。由于原发性痛经的发病机制尚不清楚，西医并没有明确的治疗方案，仅仅采用对症治疗，非甾体药物成为治疗的一线用药，而此类药物可能引起严重的胃肠道不良反应[4-6]。因此，如何有效安全地防治原发性痛经，提高患者生活质量，减轻病痛值得探索。鉴于中医药在缓解疼痛方面有较好的疗效，本研究目的是通过观察理气化瘀汤对气滞血瘀型原发性痛经患者疗效的影响，探究其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有纳入研究的患者均来自于2014月9月－2016年9月本院确诊为气滞血瘀型原发性痛经患者，共计148例，并随机分为治疗组74例，对照组74例。其中治疗组平均年龄（23±3.35）岁，病程（9±5.74）月；对照组平均年龄（24±3.54）岁，病程（10±4.53）月。2组患者一般资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据2011年第7版《妇产科学》[7]中原发性痛经诊断标准：周期性经期或经行前后下腹部疼痛，伴或不伴有其他的症状，妇科检查及影像学检查未见明显异常，排除器质性病变。

1.2.2 中医辨证标准 根据2016年第3版《中医妇科学》[8]中气滞血瘀型辨证标准：经行前后小腹胀痛拒按，经行不畅，经血量少、色紫黯、有血块，块下痛减，伴有胸胁、乳房胀痛，舌紫黯，脉弦涩。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 1）经诊断符合气滞血瘀型原发性痛经诊断和辨证标准；2）年龄16～35岁女性；3）月经周期规律（28±7）d；4）服用止痛药患者经过2周洗脱期符合诊断及辨证标准者；5）签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 1）不符合诊断及辨证标准者；2）经确诊有其他器质性疾病，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤等；3）洗脱期结束患者未达到标准；4）月经周期不规律者；5）妊娠及哺乳期、年龄不符及严重肝硬化、心肾功能不全者；6）未签署知情同意书者。

1.4 研究方法

1.4.1 对照组 选取第3版《中医妇科学》[8]中气滞血瘀型痛经的治疗方法。予隔下逐瘀汤（当归9 g，赤芍6 g，桃仁9 g，红花9 g，川芎6 g，五灵脂6 g，延胡索3 g，枳壳6 g，牡丹皮6 g，香附6 g，乌药6 g，甘草9 g），月经前3 d开始服药，1剂/d，水煎服400 mL，早晚饭后分服，连续服用10 d，共服用3个月经周期。

1.4.2 治疗组 给予理气化瘀汤（乌药15 g，延胡索15 g，木香10 g，川芎15 g，香附20 g，盐茴香10 g，当归15 g，川楝子10 g，丹参15 g，砂仁15 g，炙甘草15 g），月经前3 d开始服药，1剂/d，水煎服400 mL，早晚饭后分服，连续服用10 d，共服用3个月经周期。

1.5 疗效评定 1）疼痛视觉模拟评分法（VAS）[9]：在一把10 cm长的标尺上指出疼痛程度。0分为无痛；1～3分为轻微疼痛；4～6分为较重疼痛；7～9分为严重疼痛；10分为剧痛；2）COX痛经症状量表[10]：用来评价痛经患者症状程度及持续时间，量表包括18个条目（5级计分法），主要通过腹痛程度、持续时间及COX量表总分对疗效进行评价；3）安全性检测：分别于治疗前后检测生化指标肝功能（ALT、AST）、肾功能（UREA、Cr）作为用药安全性评估。

1.6 统计方法 所有数据用SPSS 22.0软件分析，计量分析结果用均数±标准差（x±s）表示，数据符合正态分布用组间比较，采用重复测量方差分析，组间采用配对t检验，不符合正太分布的用非参数检验，组间比较用u检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 治疗前后VAS评分比较 2组患者治疗前VAS评分无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经过3个周期的治疗，对照组能改善患者VAS评分（5.37±1.73 vs 7.52±2.23，P＜0.05）；而治疗组能更好地改善患者VAS评分（3.83±1.52 vs 5.37±1.73），2组比较差异具有统计学意义。见表1。

表1 治疗前后2组患者VAS评分比较（x±s）

2.2 2组治疗前后COX痛经症状积分比较 2组患者治疗前COX痛经症状积分比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经过3个周期的治疗，2组均能改善患者腹痛程度、疼痛时间和COX痛经症状总分（P＜0.05）；同一时间点与对照组比较，治疗组能更好地改善患者疼痛时间和COX痛经症状总分（0.87±0.39 vs 1.32±0.47；6.43±1.56 vs 8.87±1.73，P＜0.05），2组比较差异具有统计学意义。见表2。

2.3 患者治疗前后用药安全性比较 2组患者治疗前后肝功能（ALT、AST）、肾功能（UREA、Cr）值均在正常范围内，经过3个周期的治疗，其组间差异比较均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 2组患者治疗前后COX痛经症状积分比较（x± s ，n = 74）

3 讨论

原发性痛经是困扰女性最常见的疾病之一，尤其好发于未婚女性。常出现下腹部疼痛，经期疼痛逐渐加重，持续数小时或数天，疼痛可向腰背部、大腿部放射，可伴有肢体酸痛、腰酸、小腹部坠胀感、恶心、呕吐、发热等症状，严重影响患者生活质量[11-12]。其病因病机尚不清楚，可能与内分泌异常包括前列腺素、β-内啡肽、缩宫素、催产素、雌孕激素、离子含量异常及精神因素有关[13-14]。西医治疗原发性痛经仍以口服非甾体类抗炎药作为一线用药；短效避孕药可以缓解不同程度育龄期患者疼痛，主要是通过抑制前列腺素合成，减少雌激素生成来缓解疼痛[15]；钙离子拮抗剂可以通过减少子宫平滑肌钙离子含量，进而缓解痉挛的平滑肌从而起到止痛效果[16]。然而这些治疗都有其局限性和不良反应。鉴于中医药对疼痛疾病有较好的临床疗效和安全性，因此找到有效安全改善原发性痛经患者临床症状的中医药方法，值得医者探索。

原发性痛经属于中医“经行腹痛”范畴，最早见于《诸病源候论》 “妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉……其经血虚，受风冷，故月水将来之际，气血受制于风冷相击，故令痛也”，为我们在临床中治疗原发性痛经提供了宝贵的指导意见。气滞血瘀型痛经占中医辨证分型主要部分，本型多是由于肝气郁结，瘀滞冲任，导致气血运行不畅，使之“不通则痛”。在月经前后，气血下注冲任，胞脉气血瘀滞更盛，故腹痛拒按，经血量少，经色紫黯有块或伴有胸胁、乳房胀痛。治疗上应以疏肝理气、祛瘀止痛为主，拟方中选乌药、延胡索、木香、川芎、香附、盐茴香、当归、川楝子、丹参、砂仁、炙甘草11味中药合而成理气化瘀汤。《叶氏女科》中有云 “女子以肝先天”，故肝之气机运行与胞宫、冲任的气血运行有着密切的关系。方中香附疏肝理气、调经止痛；川楝子助香附疏肝理气之效更盛；“诸痛痒疮皆属于心”，丹参活血祛瘀、通经止痛，兼以清心除烦、以安心神；乌药、延胡索行气疏肝、活血调经止痛；木香、砂仁、川芎、当归、盐茴香行气活血、温经止痛。11味药相辅相成，共奏理气化瘀之功。一般情况患者正值经期，小腹开始疼痛，而我们选择在经前3 d开始服用中药，一方面可以加快药物的起效时间，有效缓解疼痛，另一方面经期机体气血剧烈变化，此时当以化瘀止痛、调节气血为主，宜服用汤药。汤者，荡也，此时服用汤药可增强正气，易于荡涤胞宫内邪气，促进邪气外排，达到减轻疼痛的目的。

本研究纳入148例原发性痛经患者，观察理气化瘀汤对气滞血瘀型原发性痛经的临床疗效及安全性的影响。结果表明，治疗前原发性痛经患者疼痛严重（7.37±2.09），经过3个月经周期的治疗，服用理气化瘀汤的患者疼痛情况（3.83±1.52）得到较好的改善，多数患者疼痛轻微或可以忍受。为了进一步明确理气化瘀汤的有效性，我们又评价了治疗前后患者COX痛经症状评分，从疼痛时间、疼痛程度上比较，经过服用理气化瘀汤的患者得到更好的改善，有效缓解了患者的临床症状。本病多发生于青年未孕女性，为了明确用药的安全性，我们评估了患者治疗前后肝功能（ALT、AST）、肾功能（UREA、Cr）。结果表明，理气化瘀汤在患者用药3个月经周期后对肝功能、肾功能无明显不良影响，有较好的临床用药安全性。

表3 2组治疗前后用药安全性比较（x± s ，n = 74）

治疗组方中有效成分是从多靶点、多层面、多方向，整体调控机体，作用到病患之处，达到防病治病的作用。有研究表明，延胡索乙素对慢性疼痛有较好的镇痛作用，能显著性提高机体痛阈值，这可能与提高 AEA、2-AG的含量和抑制海马内FAAH蛋白有关[17]。乌药生物碱能明显提高机体痛阈潜伏期，并能在0.5 h内起到镇痛作用，这一效果优于阿司匹林，具有较好的镇痛作用[18]。川芎中有38个活性成分，其中大部分具有口服生物利用度，而其中主要的16个生物活性可以通过CGRP、NOS、p38等18个相关靶蛋白来抑制神经递质的产生，降低疼痛的超敏化，从而起到镇痛作用[19]。我们推测理气化瘀汤可能是通过有效中药成分来调控影响疼痛的相关指标及神经递质，进而发挥缓解疼痛的作用[20-21]。总之，本研究发现理气化瘀汤对气滞血瘀型原发性痛经患者有一定的临床疗效及安全性，具有研究价值，可以进一步探究两者之间的作用机制。