腹腔镜下保留精索淋巴管技术治疗青少年精索静脉曲张

胡 岩 靳红霞 齐 灿 高靖达 高 栩 郭付臣

(河北省儿童医院泌尿外科，石家庄 050031)

精索静脉曲张为青少年男性常见疾病，最早可发生于儿童期或青春期，早期诊治可以有效逆转睾丸发育障碍，降低成年后男性不育的发生率[1]。以往采用开放手术行精索静脉高位结扎术，近年来腹腔镜精索静脉高位结扎术逐渐普及，但术中不能有效分辨精索静脉血管和淋巴管，均采用精索静脉束结扎，术后有并发鞘膜积液的可能。因此有必要探索可保留精索淋巴管的手术方法。2015年1月～2016年9月，我们采用腹腔镜下保留精索淋巴管技术行选择性精索静脉高位结扎术治疗青少年精索静脉曲张12例，术后未出现患侧鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，年龄11～14岁，平均12.5岁。运动后阴囊坠胀不适4例，8例因阴囊肿物就诊，无明显不适症状。查体均为左侧Ⅲ度精索静脉曲张，患侧睾丸外观明显小于健侧(图1)。超声检查健侧睾丸长径3.2～3.8 cm，平均3.4 cm，横径1.6～2.3 cm，平均1.9 cm；患侧睾丸长径1.9～2.3 cm，平均2.1 cm，横径0.9～1.5 cm，平均1.3 cm。睾丸回声及血流信号未见明显异常。

病例纳入标准：年龄≤14岁；单侧患病且睾丸发育迟滞；Ⅲ度原发性精索静脉曲张，排除肿瘤等其他原因引起的继发性精索静脉曲张。

1.2 手术方法

喉罩通气，全麻，脐轮上缘、脐轮左缘及脐右下腹直肌缘分别置入3个5 mm trocar，建立气腹，压力10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔镜，调整trocar腹腔内深度后固定。探查内环口上方，寻找精索血管束，距精索血管与输精管交汇处上方2～3 cm无血管三角区纵向剪开腹膜，将气腹压力降至6～8 mm Hg，避免静脉血管回流受阻变细。再次消毒阴囊，助手沿睾丸长轴方向夹持固定患侧睾丸，持1 ml皮试用注射器将针头于睾丸中下极经阴囊皮肤呈45°穿刺入睾丸鞘膜(图2)，推注1%亚甲蓝注射液(2 ml:20 mg)0.1～0.3 ml。30～60 s后即可观察到伴行精索静脉的数条细小蓝染的淋巴管(图3)。适当降低气腹压，在确保空间的情况下尽量保持较低气腹压。分离明显增粗曲张的精索静脉结扎后切断，于血管床仔细观察精索动脉搏动位置，分离结扎动脉周围细小静脉。6例未观察到明显动脉搏动，仔细游离蓝染淋巴管周围的细小静脉予以结扎。探查周围脏器无损伤，创面无出血，5-0可吸收线缝合腹膜裂隙。

图1 查体患侧(左侧)睾丸大体外观明显小于健侧 图2 1 ml皮试用注射器针头于睾丸中下极经阴囊皮肤呈45°穿刺入睾丸鞘膜 图3 睾丸鞘膜注射亚甲蓝0.1～0.3 ml后30～60 s即可见伴行精索静脉的数条细小蓝染的淋巴管(黑色箭头示精索静脉，白色箭头示精索动脉，蓝染条索为精索淋巴管)

2 结果

12例睾丸鞘膜内注射亚甲蓝后均在腹腔镜下观察到蓝染的精索淋巴管，行保留淋巴管的选择性精索静脉高位结扎术，术中可清晰分辨出多条蓝染的精索淋巴管(图3)，并能与伴行的精索静脉(图3中黑色箭头所示)区分开来，避免误扎。手术时间36～50 min，平均45 min。术后随访8～18个月，中位数12个月，未出现患侧鞘膜积液、精索静脉曲张复发、睾丸坏死萎缩等并发症。12例术后1年复查超声，患侧睾丸长轴较术前增长2～5 mm，平均3 mm，睾丸实质回声均匀，血流信号未见异常。

3 讨论

精索静脉曲张从青春前期开始患病率增高，与成人相近，右侧病变不常见，很少单独出现，一般与左侧并存。青少年在身体迅速生长和睾丸血供增加时期患病率升高的机制目前不明确。大部分患儿无明显不适症状，多于查体时发现，部分患儿出现患侧阴囊坠胀不适。成年后可能继发不育症，继发性不育患者精索静脉曲张患病率高达60%～70%[2]。手术治疗精索静脉曲张可以有效阻断静脉反流，消除局部血液淤滞，改善睾丸生长环境，利于精子生成发育，同时消除临床不适症状。青少年精索静脉曲张的治疗以手术为主，方式包括开放手术、腹腔镜手术、显微镜下手术以及介入栓塞硬化等，目前多采用微创腹腔镜手术，常用的术式有精索血管高位集束结扎的Palomo术和保留精索内动脉的Ivanissevich术[3]。Palomo术操作简单，术后复发率低，但由于同时结扎精索内动脉及伴行淋巴管，术后易发生鞘膜积液，且精索内动脉是睾丸最主要的血液供应来源，结扎精索内动脉有导致睾丸萎缩的危险[4]，可损害生精过程[5]。Ivanissevieh术理论上保留了精索内动脉，术后睾丸萎缩发生率降低，但精索静脉曲张复发及鞘膜积液发生率增大，与分离精索动脉时残留、漏扎小静脉及淋巴管有关。临床观察术后睾丸萎缩少见，但一并结扎精索淋巴管后出现鞘膜积液的几率较高，部分病例需要再次手术。精索静脉结扎术后并发鞘膜积液与精索淋巴管结扎阻断有关[4]。May等[6]认为保留淋巴管可减少术后鞘膜积液的发生。既然术后并发鞘膜积液的风险与术中结扎精索淋巴管有关，因此保留精索淋巴管的术式可以最大程度减少术后并发鞘膜积液的机会。

青少年精索静脉曲张手术适应证包括精索静脉曲张导致睾丸发育不良及症状明显者，本组就诊时均已出现患侧睾丸明显发育迟滞，4例伴有明显的阴囊坠胀症状。贾俊君等[7]对精索静脉曲张患侧睾丸进行手术前后B超对比研究，结果显示术前患侧睾丸体积明显小于健侧，术后患侧睾丸体积逐渐增大，至第3年与健侧体积相当。可见青少年Ⅲ度精索静脉曲张应积极手术治疗。腹腔镜下精索静脉高位结扎术是大多数医院目前主要的治疗手段，与开放手术相比具有创伤小、恢复快等优点[8]。腹腔镜技术由于术中气腹压力，动静脉和淋巴管均受压缩小，很难做到高选择性结扎精索静脉而保留精索内动脉及淋巴管[9]。随着腹腔镜的普及，现在腹腔镜精索内静脉高位结扎术越来越多，但对于是否保留睾丸动脉尚无定论[10]。以往临床观察，精索集束结扎术后睾丸萎缩并不多见，但是并发睾丸鞘膜积液者不少，因此探索一种可以鉴别精索动脉、静脉及淋巴管的技术，尤其是将精索静脉和淋巴管能区分开来的技术是十分必要的。我们通过临床实践，术中将1%亚甲蓝液注射入患侧睾丸鞘膜，通过淋巴循环，鞘膜腔内的亚甲蓝药液可迅速吸收进入精索淋巴管，腹腔镜下即可观察到蓝染的细小淋巴管，而能将精索静脉区分开来，可避免将淋巴管误认为小静脉而结扎，减少术后并发睾丸鞘膜积液；另外还可能在蓝染的淋巴管周围找到细小的精索动脉，从而避免误扎精索动脉，减少术后睾丸萎缩的可能。临床观察该技术在腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术中安全可行。

腹腔镜下精索静脉曲张手术操作不复杂，我们在初期采用标准三通道术式，随着腹腔镜技术的不断提高，为了达到更好的美容效果，目前可以采用经脐部双通道操作，在脐轮处做2个0.5 cm小切口，愈合后手术切口瘢痕完全掩盖在脐窝，达到腹部不留手术瘢痕的效果，明安晓等[11]采用单一部位切口双通道腹腔镜手术治疗青少年精索静脉曲张，均可体现微创及美容的效果。如何进一步提高手术技巧，在保留精索动脉的同时充分结扎静脉血管并保留淋巴管，达到高选择性要求，以提高手术效果，减少并发症，成为需要解决的问题。精索动脉较为细小，动脉搏动弱，在正常手术时气腹压力下可能不能观察到其搏动，如果术中过多钳夹精索也会造成精索动脉痉挛，搏动减弱，更不易观察到精索动脉，为解决此问题，我们在将腹腔镜操作器械置入腹腔打开侧腹膜后，即将气腹压力适当降低，在较低的腹腔压力下精索动脉血管受压力影响较小，利用腹腔镜的放大作用可更有效地辨认出精索动脉。此外，术中尽量避免盲目过多钳夹精索也是至关重要的。利用蓝染的淋巴管做背景和搏动的动脉为参照物，从一定程度上提高了精索动脉寻找的成功率。保留精索淋巴管的精索静脉高位结扎术的关键技术在于注射部位的选择和注射角度、深度，选择睾丸中下极注射多可避开精索血管及附睾组织，应用1 ml皮试用注射针头45°刺入睾丸鞘膜注射(图2)，可提高穿刺进入睾丸鞘膜腔的成功率，避免刺入过深至睾丸实质而影响效果。本组2例术中注射亚甲蓝0.3 ml后5 min内未观察到明显蓝染的淋巴管，考虑注射进入睾丸引带，更换部位后再次注射亚甲蓝0.2 ml后1 min内即可观察到蓝染的淋巴管。我们认为，选择睾丸鞘膜注射部位非常重要，选择睾丸背外侧穿刺，当刺入睾丸鞘膜时出现落空感再注射药液更为稳妥。应该避开睾丸上下极穿刺，以免损伤附睾或穿刺进入睾丸引带。本组10例注射亚甲蓝0.1～0.3 ml即可达到手术目的，2例注射0.5 ml的患儿术后出现浅蓝色尿液，无特殊处理，多饮水后排尿颜色即可恢复正常，无发热、排尿疼痛等不适。因此建议注射剂量不宜过多。本术式操作简便可行，效果肯定，术后无并发鞘膜积液病例出现，但手术例数尚少，随访时间短，长期效果及复发率尚需观察。