鼻内镜下严重外伤性歪鼻畸形肋软骨整形及同期鼻中隔偏曲矫正一例

何川 秦喜昕 吴晓平 杨俊慧

外鼻畸形与缺损可由先天性因素或后天性因素所致，临床上外伤所致的外鼻畸形，尤以歪鼻、鞍鼻、驼峰鼻多见，其中70%患者合并有鼻中隔偏曲[1]。传统的鼻骨骨折闭合复位术对于外鼻畸形的矫正往往效果不佳，并且对于合并鼻中隔偏曲并伴有鼻阻、头痛等功能性障碍的患者还需进行二次的鼻中隔偏曲矫正术[2]。患者在承受巨大痛苦的同时也增加了经济上的负担。近期本科收治了1例，严重外伤性歪鼻合并鼻中隔偏曲的患者。采用鼻内镜辅助下肋软骨歪鼻整形及同期鼻中隔偏曲矫正的方式，成功的完成了患者的诊治。现报道如下。

图1 术前鼻外形

资料与方法

1 临床资料

患者男性，42岁，因“外伤性歪鼻”就诊。患者前期于当地医院行鼻骨骨折闭合复位术，术后歪鼻的症状未见任何改观，近1月来又出现鼻阻、头痛等不适症状。现患者鼻根及鼻背部严重左歪，鼻中隔骨折并向左偏曲，左侧鼻腔通气差（图1）。术前予以鼻部CT、鼻骨骨折三维重建、鼻内镜、肋软骨CT三维重建、鼻整形美学分析等相关检查和分析，评估患者术前状况，拟定手术方案。

2 手术方法

2.1 术前肋软骨三维重建示患者第七肋软骨无明显钙化，与相关临界软骨少许融合。在全麻下沿右侧肋缘做2cm大小斜切口，切开皮肤皮下组织，切开腹直肌前鞘和腹直肌显露软骨膜，根据需要取5cm大小第7肋软骨及2cm大小肋软骨膜，肋软骨切取后逐层缝合，伤口加压包扎，制动胸廓下部，减少疼痛。将肋软骨裁剪成2块大小20mm×5mm，2块10mm×5mm以及1块10mm×5mm的软骨条和1块50mm×10mm的肋软骨移植假体放盐水中备用，其外观类似于隆鼻术使用的隆鼻假体（图2）。

图2 患者的肋软骨条及肋软骨膜

图3 术后1月鼻外形

2.2 ①切口：经鼻小柱中下1/3处倒“V”型切口及鼻前庭软骨下切口，沿鼻小柱外侧缘向两侧鼻翼缘延伸并弧形切开，分离鼻小柱皮瓣，向上翻起暴露鼻背下外侧软骨、上外侧软骨和鼻骨。②鼻中隔偏曲矫正：沿鼻尖分离鼻中隔软骨，并在鼻内镜辅助下去除绝大部分偏曲的鼻中隔软骨及骨质。③歪鼻矫正：以鼻底鼻骨向左内外截骨的方式矫正歪鼻。④重塑鼻形彻底纠正歪鼻：将先前裁剪好的肋软骨条，移植插嵌于鼻中隔软骨尾端两侧，调整至理想形态后取另一肋软骨条在鼻中隔软骨尾侧端进行固定，构建鼻尖稳定的L型4+1支架结构，达到延长并抬高鼻尖的目的，并将肋软骨膜缝合于鼻尖处，使其鼻尖表现更加圆润，符合美学标准。最后将移植假体置入鼻背腔隙内完成塑形。

3 术后评估与随访

患者术后外鼻畸形歪鼻的状况得到明显改善，双侧鼻腔通气功能良好，头痛等症状消失。肋软骨切口恢复良好，无感染、气胸等并发症。术后1月随访，患者对鼻外形表示满意，双侧鼻腔通气畅通（图3）。

讨论

鼻是面部最突出的部位，容易受外力所伤，鼻骨骨折是耳鼻咽喉科常见的外伤，约占耳鼻咽喉科外伤疾病50%[3]。鼻骨骨折可影响面部的外形及鼻腔的通气功能。鼻骨骨折可单独发生，严重者可合并鼻中隔骨折、软骨脱位、上颌骨额突、鼻窦、眶壁、颅底等的外伤，导致相应部位结构及功能的异常[4]。传统治疗上对于无移位骨鼻骨折，鼻腔外形、鼻通气不受影响者不需特殊处理，待其自然愈合。移位鼻骨骨折，应待局部软组织肿胀消退后复位。常用的复位方法有：①闭合式复位法复位的时机最好在伤后10～14天以内进行，超过2周时因骨痂形成可给复位带来困难。②开放式复位法闭合复位不成功，或陈旧性鼻骨骨折需采用开放式复位。③鼻内镜下鼻骨复位术适用于闭合式复位术失败、外伤后14～30天、合并鼻中隔偏曲者[5]。然而针对有移位的鼻骨骨折并伴有外鼻畸形的患者以上治疗方法往往效果不佳。所以我们结合综合鼻整形的技术开展了外伤性歪鼻肋软骨整形同期鼻中隔偏曲矫正的方法完成了患者的治疗，从治疗效果和经济层面都具有切身的优势。

在本例手术中，鉴于患者对于人工假体材料的抗拒，我们采用自体肋软骨的方法完美的解决了患者的隐忧。自体软骨鼻整形是一种安全性很高的，效果较为理想的手术方法，但也存在疼痛，瘢痕术后吸收等等并发症。本次手术中取患者右侧第七肋软骨约5cm大小，用尖刀销切成50mm×10mm的肋软骨移植假体。切取时要小心，不能撕破胸膜，一旦撕破胸膜将形成气胸，得胸腔闭式引流。常用的软骨鼻整形包括鼻中隔软骨、耳廓软骨以及肋软骨。有文献表明[6]，比较不同的方法我们发现，肋软骨鼻整形手术复杂，在疼痛和瘢痕的并发症方面，机率略要高于其他两项手术，但耳软骨及鼻中隔隆鼻尽管手术简单，但因为取材少，骨的形状骨不规则，硬度不够，出现鼻尖高度不够，不够挺拔等机率明显高于其他两项，同时在术后的随访中我们也容易发现肋软骨的吸收率要明显小于其他两项。

近年来，功能性鼻整形的兴起为我们耳鼻咽喉科医生提供了一种新的思路和新的医疗选择，如何利用我们传统的优势并结合鼻整形技术同期矫正外鼻畸形合并鼻中隔偏曲的患者成为了我们研究的重点。本例手术中我们采用肋软骨自体鼻整形以及鼻内镜辅助下鼻中隔偏曲矫正的方法一次性的解决了患者对于恢复外观和功能的要求。本次手术的关键在于我们结合了综合鼻整形技术更好的纠正了患者外鼻畸形的状况，单纯的采用鼻骨截骨的方式并不能完美的纠正患者的外鼻畸形，只有结合进一步的肋软骨鼻整形，重塑鼻形才能得到更好的效果。同时我们利用自身优势在鼻内镜的帮助下完成鼻中隔偏曲的矫正，相对于单纯的外鼻畸形的治疗，我们更佳的安全、高效。

综上所述肋软骨鼻整形矫正外鼻畸形及同期鼻内镜辅助下鼻中隔偏曲矫正术是一种更安全、更高效的解决患者对于恢复鼻外观和功能的方法。采用自体肋软骨也避免了患者对于假体鼻整形的担忧，同时发挥我们耳鼻咽喉科本身鼻内镜的优势也能更好的完成鼻功能疾病的治疗。