一起厂区道路交通事故的反思与整改措施

中车永济电机有限公司 王沛 张四兴 仝来红

2017年11 月28日公司司机刘某驾驶皮卡车给某某车间二工区送料结束后，途径某某分厂、办公楼之间的十字路口时，与骑电动自行车上班的某某车间员工闫某某（三班）发生冲撞，导致闫某某后仰、头部着地摔伤，颅骨挫伤出血，住院治疗，目前病情稳定。

■事故原因分析

1.机动车司机刘某驾驶机动车超速行驶（40km/小时左右），在通过十字路口时未减速慢行瞭望，违反公司《厂内机动车司机安全操作规程》3.3.3.6条款“厂区行驶,最高时速不得超过20公里；转弯、倒车或通过道口(铁路平交)时速不得超过5公里；厂房、库房内行驶时速不得超过3公里。”的规定；闫某某骑电动自行车在公司马路上行驶速度过快，且在通过十字路口时未观察、瞭望，违反《交通安全控制程序》6.2.2条“所有机动车辆及驾驶员、非机动车辆及行人均应遵守厂内道路交通安全管理规定，按照规定的线路、速度行驶（行走）”规定，是导致此次事故发生的直接原因。

2.公司厂区道路机动车辆长期超速行驶，违章现象频发，未得到有效控制，是导致事故发生的重要原因。

3.某某公司、某某车间对员工的交通出行安全教育不到位，是造成事故的间接原因。

按分析事故的常用工具“事故树分析法”，得出结果与上面相同。

结果如下：

事故树分析

人的安全意识不足＞制度不完善或缺失＞培训不足＞麻痹心理＞无警示或警示不明确=障碍物阻挡视线＞未定期检修=身体状况不佳=冒险心理。

鱼骨图分析

■事故反思及整改措施

此次事故的发生，即存在偶然性，也有必然性，反映出公司交通安全方面存在缺陷。2014年以来，公司共发生各类事故10起，其中事故发生数量最多的为机动车辆伤害类事故5起（含厂外事故），其次是机械伤害4起和高空坠落1起。防止机动车辆伤害、机械伤害，是公司安全风险防范、控制各类事故发生的主要对象，其中尤其以防范机动车辆伤害事故为重点。

有效防范车辆伤害事故，一是提高机动车辆本质安全度，减少因车辆故障造成的伤害事故;二是对规章制度的有效执行；三是加强职工安全意识与安全技能培训，强化安全生产执行力，严格按安全规程操作，杜绝违章行为，降低或减少此类事故的发生。

此次事故的发生警醒我们，应本着管理零缺陷、技术零缺陷的理念，认真剖析事故成因，深刻反思，举一反三。

反思一：车辆司机、骑车人为什么会超速？

1.车辆司机、骑车人安全意识淡薄，生活及工作时间内，在道路上长期超速未发生事故，思想麻痹。海因里希法则（1：29：300）提醒，事故的发生隐藏于众多不安全隐患事件之中，有章不循极其容易导致人员的各种侥幸、冒险和麻痹心理。

2.外来车辆进入公司时，未严格按规定对司机告知入厂须知和学习公司相关制度，厂内行驶车辆在公司道路上超速行驶或乱停乱放，使规章制度形同虚设，尤其是部分存续单位、周边地区少数供应商，驾驶皮卡长期穿梭厂区，厂区成了练车场。

整改措施：

1.12月份在全公司开展交通安全规则专项学习活动。强化对员工的安全意识教育培训，检查各单位培训情况，防止流于形式，制定培训课件，以图片、视频等形式加深员工对身边隐患可能造成的事故的认识。

2.严控外部车辆进入公司厂区的数量，确因业务需要进入公司，须规定行车路线及出厂时间，同时要求经办人与司乘人员共同阅读学习机动车辆进厂须知和行车路线，禁止无货物运输业务的车辆进出厂区。外来车辆（含存续）厂区违章三次列入黑名单，不得办理进厂手续。

3.存续单位车辆进入厂区，须在安全部门、保卫部门核备，驾驶员每年两次经安全培训，不得随意变更。

反思二：公司厂区内车辆为什么长期超速行使，违章现象频发？

1.习惯成为自然，见怪不怪，各级管理人员对此现象重视不够、思想麻痹，没有管理到位。

2.缺乏有效的监控手段：公司监控已经覆盖所有路段，但没有测速功能，一定程度上驾驶员对超速行驶存在侥幸心理。

3.考核不到位、查处不力。

整改措施：

1.利用现有的监控手段增加对车辆管理的检查频次，重点监控：违章行驶、超速、乱停乱放等。

2.可能的情况下，在公司三条主马路上增加测速拍照系统。

3.每周在监控中心平台上统计违章机动车辆，公司局域网进行曝光、考核（一次考核、两次加倍、三次待岗安全培训）。

反思三：车辆超速行驶，在路口为什么会发生碰撞？

1.公司道路大部分为建厂初期设计，与现有大型运输车辆不匹配，没有非机动车道，没有强制减速措施。

2.物流中心库房、运输公司、外协厂家送料、内部物流配送、公司产品发运车辆均集中在东马路，致使车辆流向过于集中。

3.对危险的出现缺失警告。公司道路两旁安全警示标识不明显或缺失，无法及时对司机及员工进行有效的提示。铁路专用线长期不用，年久失修，近期工程机车产量增加，需要频繁进行调试，铁路道口没有安全防护。

4.马路两旁存在遮挡人员视线的树木或障碍物，如西马路树冠较低、十字路口冬青过高等妨碍人员接收警告信息的途径。

整改措施：

1.联系咨询专业设计部门对公司道路交通安全进行规划、设计，提出专业的改善意见、建议：

1.1 设计方案内容：

厂区道路提升改造；非机动车道设计优化；人行通道、景观设计；道路标识牌设计；交通动线分析设计；人流动线分析设计；道路名称设计等。

1.2 设计方案深度：

①道路交通系统：确定对外交通系统和内部道路交通系统、道路断面形式、部分道路改造、部分路面改造等。

②交通安全系统：车辆通行方式、单行线、双行线、车辆通行时间限制、隔离带、减速带、安全防护栏等。

③标识系统：确定道路标识，规范交通标志，包括警告标志、禁令标志、指示标志、指路标志、停车标志、作业区标志、告示标志、行人标志等。

2.目前，结合公司实际，全面排查公司道路两旁的警示标识，在交叉十字路口、危险路段停车线前划“停”字，增加安全警示标识。要求所有车辆在交汇路口减速停车，确保安全后方可通过。

3.对道路两旁树木进行排查，及时清除遮挡人员视线的树木或障碍物；对建筑障碍物进行排查整改。

4.设备部门排查铁路专用线安全隐患，列入大修立项计划，进行改造。

5.东南门改造尽快施工投用，减少车流过于集中。

反思四：就类似事故如何举一反三，落实规章制度，防止事故发生

1.近年来，随着电动自行车保有量的不断增加，骑行速度较快，超速现象越来越多，事故发生率不断攀升，但考虑员工上下班方便的实际情况，需要所有员工严格遵守公司规定。

2.各生产单位交运班的工作性质与其他班组不同，是安全管理的重点监控班组。但是，大部分单位也恰恰是安全管理最薄弱和容易忽视的班组，驾驶员频繁更换、无证驾驶、车辆随意停放、车辆车况没有严格点检、带病上路、交接班制度执行不严等现象屡有发生。

整改措施：

1.组织全公司安全管理人员观看事故发生过程视频，作为安全员技能大赛实作考题开展案例分析及大讨论，本着管理零缺陷、技术零缺陷的理念，充分识别单位存在的安全隐患，并提出整改建议和方案。

2.结合开展的安全生产标准化复评工作及精益安全工位建设在全公司范围内开展事故隐患排查与整改专项活动：

2.1.各生产作业区组织岗位职工重点清理出本岗位存在的安全隐患，将本岗位所有安全隐患处理情况一一填表，完整登记。

2.2.分别对每一种生产安全的危险危害因素、针对性防范措施、实际处理中存在的安全风险与安全问题开展全面辨识。

2.3.严格执行公司“上下班前后10分钟内所有机动车辆不得行驶”的规定。

2.4.各单位设备员、班组长认真执行设备点检制度，驾驶员每天要对车辆进行检查、记录，确保车况良好、安全。

反思五：如何保证相关制度落地生根？

1.落实好安全检查制度。安全员、班组长要坚持班前、班中、班后生产作业现场的不间断巡查，指导、要求岗位人员严格按操作规程进行操作，对作业过程中的违章行为及时发现和制止、纠正，保证生产、安全两不误。

2.各单位收集、整理往年各类事故，开展事故反思日活动，在事故发生点设置事故警示牌，教育职工时刻警示事故牢记血的教训，严守安规，养成良好的安全作业习惯。

3.安全部门制定月度培训计划，各单位组织员工培训学习本岗安全操作规程，人人考试过关。在班组安全活动中，将操作规程内容列入班前喊话的重点和必学内容，安全部门对培训情况进行监督检查，并纳入月度考核内容。

4.各单位坚持做好领导值日制度，对违章行为严于考核，决不迁就、护短，特别是双休日、夜班等安全管理薄弱时段，对职工生命安全和身体健康负责。

5.安全部门制定检查计划，每月对生产单位安全管理落实情况（周检查、危险源点检查、危险作业检查、个人安全行为等）开展检查，同时坚持每日现场安全巡查，进行周通报，将所有现场检查问题纳入当月组织绩效评价。