平均血小板体积在视网膜中央动脉阻塞中的临床意义△

张娅萍 喻磊 马波 王伟伟 王润生 杨新光

视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)作为眼科临床急症，可导致视力严重下降，甚至致盲，其发病迅速，预后差。CRAO的发病因素复杂多样，其中动脉粥样硬化及血栓形成是其重要的发病因素[1]。血小板在动脉粥样硬化及血栓形成的过程中扮演着重要角色，尤其是活化的血小板可分泌和表达大量的生物活性物质，是凝血、炎症、动脉粥样硬化和血栓形成的重要介质[2-3]。平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)是评价血小板功能和活性的指标[4]。国内外关于 MPV 与动脉粥样硬化相关性疾病的研究[5-8]显示，MPV是脑卒中、心肌梗死及周围动脉病变等疾病的独立危险因素，对不良事件发生具有一定的预测价值 。此外，目前有文献[9]报道，在CRAO患者中MPV高于正常人群，并且发现高MPV水平可作为CRVO发病的独立危险因素。在糖尿病患者中高MPV水平与糖尿病视网膜病变的严重程度相关[10]。但MPV在CRAO中的临床研究目前鲜有报道。本文研究的目的是探讨MPV与CRAO的关系及预测价值。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2010年9月～2016年9月在本科诊断为CRAO的患者117例(CRAO组)，平均年龄(58.15±13.24)岁,其中男性75例、女性42例。诊断标准参考CRAO的严格定义，且发病均在72 h内。所有患者均行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影及相关的实验室检查。

1.2 入选及排除标准 排除2型糖尿病、血液系统疾病、心血管疾病(充血性心力衰竭、心脏瓣膜疾病、卒中等)、慢性肾衰竭、急慢性感染性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等易引起干扰的相关疾病。同时排除嗜酒者、怀孕、青光眼及最近1个月内有外伤手术输血史者；近1个月内服用过抗血小板药物及抗凝药物。对照组为同期来我院行常规体检的健康者103例，平均年龄(57.14±12.13)岁, 其中男性60例、女性43例。2组患者在年龄、性别等一般资料上具有可比性。

1.3 方法 获取研究对象的临床资料包括一般信息、既往史，血常规及凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、血流变学等检查。收集研究对象相关资料，包括血常规检查项目中的白细胞计数(WBC)、平均血小板计数(PLT)、MPV；凝血功能中的纤维蛋白原含量(FIB)；生化项目中的肌酐(CREA)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(GLU)、总胆固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。检查项目均由本院检验中心检测。根据相应公式计算体重指数(BMI)及肾小球滤过率(eGFR)。eGFR= (mL·min-1·1.73 m-2) = 194 × 肌酐-1.094 ×年龄-0.287(如果为女性× 0.739 )。

2 结果

2.1 2组基线资料比较 2组研究对象在性别和年龄上具有可比性，差异无统计学意义。CRAO组高血压病、吸烟史比例及WBC、MPV、FIB数值较对照组高，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 2组研究对象临床基线资料的比较

2.2 CRAO危险因素的logistic回归分析 logistic多因素回归分析的结果显示：高血压病史(OR=2.826，95%CI：1.473～5.421，P=0.002)、WBC (OR=1.982，95%CI：1.569～2.504，P<0.001)、MPV(OR=1.440，95%CI：1.084～1.913，P=0.012)是CRAO的独立危险因素(表2)。

表2 多因素logistic回归分析CRAO的危险因素

2.3 MPV对CRAO的诊断价值 通过使用ROC评估MPV对CRAO的预测价值，通过公式获取MPV的截点及相应的灵敏度和特异度。在CRAO组和对照组比较中，MPV差异存在统计学意义。当MPV截点为8.85 fL时预测CRAO风险的敏感度(sensitivity)和特异度(specificity)分别为70.9%和60.2%，ROC曲线下面积(area under curve, AUC)为0.664，其95%CI为0.592～0.737(图1)。

图1. AUC评估MPV在CRAO诊断中的预测价值

3 讨论

我们通过将117例CRVO患者与健康对照人群进行临床对照研究发现，在CRAO患者中，MPV值明显高于对照组人群；并用多因素logistic 回归分析和AUC结果进行层层统计剖析，结果提示MPV是CRAO的独立危险因素之一，对CRAO的诊断具有一定的预测价值。

CRAO发病因素复杂多样，其中动脉粥样硬化斑块形成、破裂、脱落及急性血栓形成可造成视网膜动脉血流中断，引起视网膜组织急性缺血、缺氧、变性、坏死，是CRAO的主要发病机制之一[1]。血小板在动脉粥样硬化形成、发展以及血栓相关疾病中扮演重要角色。活化的血小板可以释放大量的生长因子、炎性介质如趋化因子(如CCL5、CXCL1、CXCL4、CXCL7等)、黏附分子(如P-选择素、血小板内皮细胞黏附分子)、活性氧及一些细胞因子(如IL-1b、 IL-7和TGF-β1)。一方面与血管内皮细胞作用后增强黏附功能，减低内皮舒张功能，增加血管内皮通透性，利于炎性细胞向血管壁黏附、迁移；另一方面通过旁分泌和自分泌过程可促使白细胞尤其是单核细胞向内皮下迁移，转化为巨噬细胞，介导炎症，促使斑块的形成和进展[11]。此外，活化的血小板自身分泌基质金属蛋白酶-2增加斑块的不稳定性，参与斑块血栓的形成。血小板体积与其活性相关，体积偏大的血小板较体积偏小的血小板在酶活性和代谢状态上高，体内MPV作为描述血小板体积的精准指标，其大小可反映血小板功能和活性[4]。既往大量临床研究[12-15]发现，MPV不仅与心脑血管疾病相关，同时在深静脉血栓和肺动脉栓塞中也升高，这表明MPV升高是动脉粥样硬化相关疾病及血栓相关疾病的独立危险因素和预测因子 。

在视网膜血液循环研究中发现，血小板聚集及活化是导致视网膜血管阻塞相关疾病的重要原因之一。早期Heidrich等[14]研究发现，在急性视网膜动脉阻塞患者中血小板聚集率明显升高，提示血小板聚集可能是视网膜动脉阻塞的发生因素之一。Paterson等[16]进一步发现，血小板聚集在视网膜血管局部形成血栓或栓塞是导致视网膜血管闭塞的重要原因 。临床上在输注血小板的患者中，观察到部分患者发生视网膜血管阻塞情况[17]；而在相关视网膜动脉阻塞病变的动物研究中，通过将聚集的血小板注入猪眼动脉可模拟视网膜动脉阻塞的模型[18]。血小板聚集活化后释放出大量炎性因子，它们参与动脉粥样硬化斑块形成、破裂、脱落及急性血栓形成，如5-羟色胺，一种重要的血管收缩物质。在人颈动脉粥样斑块中血小板聚集后释放出大量5-羟色胺，促使血管收缩。在动物研究中发现，5-羟色胺使视网膜动脉发生闭塞或短暂影响血管血流情况，其机制与5-羟色胺作用血管后发生血管收缩痉挛有关[19]。总之，血小板在视网膜血管阻塞相关疾病中发挥重要作用。

MPV是血小板活化的重要指标之一。眼科临床相关研究发现，在视网膜中央静脉阻塞患者中MPV高于正常人群，并且发现高MPV水平可作为CRVO发病的独立危险因素[9]。在糖尿病患者中，高MPV水平与糖尿病视网膜病变的严重程度相关[10]。 本研究发现，在CRAO组中，MPV较正常组人群升高，且是CRAO的独立危险因素，对CRAO的诊断具有一定的预测价值。在实际临床工作中，由于MPV的检测相对简单、经济、方便，可成为CRAO诊治中重要的辅助措施。