超声引导下腰方肌阻滞在髂骨骨折术后镇痛的疗效分析

王京军 鲁佳

超声引导下腰方肌阻滞（QLB）首次由Blanco［1］于第26届欧洲局部麻醉协会年会上提出，国外学者将其广泛应用于腹部手术的复合麻醉、术后镇痛及慢性疼痛等的治疗上［2］，但目前在国内麻醉领域应用较少。本文旨在观察并比较超声引导下QLB在髂骨骨折术后镇痛的疗效，进而探求髂骨骨折术后更有效安全的镇痛方案。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年1月本院髂骨骨折患者80例，均自愿签署麻醉知情同意书。所选患者符合美国麻醉师协会ASA分级I～II级（I级：正常健康，除局部病变外，无系统性疾病；Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病），同时腹围＜95cm。排除标准：（1）穿刺部位破损及感染者。（2）凝血功能障碍者。（3）镇痛药依赖者。（4）神经支配皮区感觉异常者。（5）神志不清及交流困难者。将入选者采用随机盲法均分成A、B两组，A组40例，男23例，女17例；平均年龄（46.9±12.8）岁。B组40例，男24例，女16例；平均年龄（47.2±11.3）岁。入选患者根据骨折情况及部位均采用髂腹股沟入路并应用钢板内固定复位，其中A组术后应用超声引导下腰方肌阻滞联合静脉镇痛泵（PCA）方案；B组仅使用PCA进行术后镇痛。 两组患者在年龄、性别、体重、腹围、ASA I/II级、手术用时上比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 患者术前禁食禁饮＞8h，进入手术室后，常规开放静脉通路，并监测心电图、无创血压、HR、SpO2及脑电双频指数（BIS）。经第三方核查完毕后，用2%利多卡因局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺测压，并使用丙泊酚1.5mg/kg、顺苯磺酸阿曲库胺0.15mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg进行诱导。待BIS达到45～50后插入喉罩（男性4号、女性3号），接入麻醉机机控通气，机器设定为：潮气量10ml/kg、呼吸频率12次/min，维持呼气末二氧化碳分压30～35mmHg、吸呼比1：2。静脉泵注右美托咪定 0.2～0.4μg/（kg·h），持续吸入1.5%～3%的七氟烷以维持麻醉深度。术中根据手术刺激情况，间断适量追加顺苯磺酸阿曲库胺0.03mg/kg和（或）舒芬太尼0.15μg/kg。手术结束前10min停用右美托咪定，缝合切口时关闭七氟烷。此时A组患者在索诺声（M-Turbo）超声引导下行双侧QLB，具体操作如下：患者侧卧位，局部消毒铺巾，将包于无菌镜头套内涂抹耦合剂的低频探头（2～5MHz）置于肋下缘和髂嵴间的腋中线，从浅至深识别各层皮下组织。将探头向背侧逐渐移动，超声影像中腹横肌逐渐消失、腹横筋膜显现，探头略向头侧倾斜即可见腰方肌。垂直探头并平移至髂嵴上方，使用0.7×80TWLB（KDL）一次性无菌注射针，在超声实时引导下向患者前中方平面内进针，穿过腰方肌直至腰方肌和腰大肌筋膜的间隙，先注射生理盐水3～5ml行水分离技术，回抽并确认针尖位置后，注射0.25%罗哌卡因30ml，并按照同样方法阻滞对侧腰方肌。

两组患者术后均应用三通静脉输液管接PCA，泵内为舒芬太尼100μg和阿扎司琼10mg加0.9%生理盐水稀释至100ml的混合液，设定负荷量剂量为4ml、背景剂量为2ml/h、自控剂量为3ml/次，时间锁定为20min。待患者自主呼吸恢复达到苏醒标准后拔除喉罩，生命体征平稳后送病房继续监护治疗。

1.3 观察指标 从缝合最后一针开始计时，观察并记录患者术后即刻，术后2h、4h、8h、12h及24h的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2），并以术后即刻为起始，分别计算△SBP、△DBP、△HR及△SpO2。记录患者首次按压PCA的时间、术后24h内舒芬太尼的用量及舒芬太尼的总用量。分别于术后2h、8h、12h、24h及48h对患者进行随访，并采用以下两种麻醉评分方法：（1）Ramsay镇静评分：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，但能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。（其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度）。（2）BCS舒适评分：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件。符合正态分布的连续变量以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后24h内生命体征情况，差异均无统计学意义 见表1。

表1 两组术后24h内生命体征比较（）

表1 两组术后24h内生命体征比较（）

时间 △SBP △DBP △HR △SpO2 A组 B组 A组 B组 A组 B组 A组 B组术后2h 5.1±2.3 4.8±2.5 4.6±1.9 4.9±2.1 4.7±1.8 4.5±1.6 6.4±3.9 6.8±4.1术后4h 4.9±2.0 4.7±2.3 4.7±2.3 4.8±1.8 4.8±2.3 4.7±2.1 6.0±2.6 6.6±3.9术后8h 5.0±2.4 4.9±2.4 4.5±1.5 4.9±1.9 4.6±1.7 4.6±1.9 6.3±4.2 6.9±3.7术后12h 4.8±1.9 4.7±1.6 4.8±2.6 5.0±2.6 4.9±2.6 4.4±2.3 6.5±3.3 6.7±2.8术后24h 4.4±2.8 4.6±2.3 4.7±1.8 4.9±2.3 4.8±1.9 4.6±2.5 6.6±2.4 6.5±2.2

2.2 两组首次按压PCA的时间、舒芬太尼用量情况 见表2。

表2 两组首次按压PCA的时间、舒芬太尼用量情况比较（）

表2 两组首次按压PCA的时间、舒芬太尼用量情况比较（）

级别 首次按压PCA的时间（min）术后24h内舒芬太尼用量（μg） 舒芬太尼的总用量（μg）A组 597.3±36.9 15.5±6.6 24.2±3.8 B组 68.5±29.5 82.4±16.7 103.3±9.4 t值 0.88 0.69 1.06 P值 0.021 0.032 0.017

2.3 两组Ramsay镇静评分及BCS舒适评分情况 见表3。

表3 两组Ramsay镇静评分及BCS舒适评分比较［分，（）］

表3 两组Ramsay镇静评分及BCS舒适评分比较［分，（）］

时间 Ramsay镇静评分 BCS舒适评分A组 B组 t值 P值 A组 B组 t值 P值术后2h 2.9±1.2 3.9±1.5 0.62 0.042 1.3±0.6 0.5±0.1 0.71 0.037术后8h 2.4±1.8 3.7±1.3 0.73 0.035 2.1±0.7 1.6±0.2 0.87 0.026术后12h 2.2±1.4 3.2±1.8 0.67 0.041 2.9±0.5 2.0±0.4 0.54 0.047术后24h 2.0±1.3 3.1±1.1 0.96 0.022 3.5±0.2 2.5±0.2 0.83 0.028术后48h 2.1±0.3 2.6±1.2 0.81 0.028 3.8±0.4 3.1±0.7 0.79 0.031

3 讨论

对患者采取更有效的术后镇痛方案，不仅有利于其病情康复，更可减轻术后医护人员的工作量，改善医患关系。应用阿片药物进行传统PCA的术后镇痛虽操作简单但镇痛效果欠佳。QLB根据不同进针路径分为腰方肌前外侧（QL1）、腰方肌后侧（QL2）、腰方肌与腰大肌间（QL3）三种操作方式。Carline等［3］的尸体标本实验结果表明，与QL1、QL2相比，QL3不易受解剖结构影响，染料扩散范围一致，均在腰方肌及腰大肌内向L1～L3神经根浸润。另也有文献报道，其阻滞范围可达 T10～L4［4］。Hockett等［5］将 QL3 应用于全髋关节置换术，术后镇痛效果较好，故本组也采取QLB。在国内，超声引导下行QLB在术后镇痛亦应用广泛。李刚等［6］对30例经腹直肠癌根治术患者分别超声引导下行QLB，术后镇痛效果均优于另一组30例传统PCA镇痛。韩彬等［7］分别对39例及38例阑尾术切除术患者应用QLB及腹横肌平面阻滞（TAP）进行术后镇痛，QLB镇痛效果显著优于TAP；曹金良等［8］对25例结直肠手术患者进行QLB镇痛，患者镇静效果及镇痛满意度均优于对照组。本研究中，在两组各项基线资料无明显差异的前提下，为防止术后疼痛程度、炎症感染、出入量等影响，分别比较两组患者、A组患者组内术后各生命体征（SBP、DBP、SpO2及HR），结果显示差异均无统计学意义（P＜0.05），表明QLB对患者心肺功能（血压、血氧、心率）影响不明显，同时镇痛期间均无低血压、呼吸抑制等副反应发生，其安全性具有保障。A组患者首次按压PCA的时间迟、舒芬太尼用量明显减少，说明术后进行QLB可减少患者对镇痛剂的依赖，证明其疗效显著。阿片类为目前术后常用镇静剂，其副反应较多，可抑制胃肠功能不利于观察术后病情，易造成嗜睡、呼吸抑制、严重恶心呕吐、皮肤瘙痒等。通过Ramsay镇静评分及BCS舒适评分可知，A组镇静效果及疼痛减轻程度均优于B组患者（P＜0.05），更加充分说明QLB对患者镇静及镇痛效果优越，B组患者的嗜睡状态可能为减轻疼痛加用过多的舒芬太尼所致的副反应。目前唯一被报道出的QLB并发症为下肢外周神经阻滞，其机制可能是间接的椎旁或腰大肌间沟扩散阻滞了L2神经，致使腰大肌、髂肌、股四头肌麻痹，继而出现下肢屈髋和屈膝困难。本资料中虽无相关并发症出现，但仍要注意腹腔脏器、血管的损伤及感染。另外，操作时尽量选用较钝的穿刺针以避免椎管内注射及神经根损伤的可能，同时注射前注意回抽避免误入血管内。

综上所述，髂骨骨折术后在超声引导下行QLB，镇痛效果显著且安全，可明显减少术后阿片类镇痛剂的用量及副反应，提高患者术后舒适度。