发病位置对脑出血患者吞咽障碍特征的影响

郑娅，韦明玉，卜晓燕

吞咽障碍是脑出血后临床上常见的并发症之一，有报道表明25%～50%脑出血患者死亡的主要原因是发生吞咽障碍，导致患者发生营养不良和肺炎等其他并发症，严重威胁患者的生命安全，给患者及其家属带来了身心上的伤害[1]。吞咽造影技术是目前临床上广泛使用的一种吞咽障碍评估技术，具有准确性高、安全性高等特点，在众多研究中被认为是评价吞咽障碍的“金标准”[2]。本研究是基于吞咽造影技术的基础上探索不同发病位置对脑出血患者吞咽障碍特征的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017年 2月至2018年2月宁波市康复医院收治的脑出血患者94例，均处于脑出血恢复期，经检测证实为脑出血，患者及家属知情并签署知情同意书。排除肾、肝等严重器官性疾病；精神、意识等障碍性疾病；双侧多发病灶。其中男46例，女48例；平均年龄（54.28±14.27）岁；平均病程（3.24±1.63）年。按照发病位置分为单侧脑干组（n=28），左侧半球组（n=34）和右侧半球组（n=32）。

1.2 方法 由磁共振室专业医务人员为脑出血患者实施MRI检查，进行发病位置的检测，根据影像资料将梗死部位分为单侧脑干梗死和单侧大脑半球梗死。采用遥控双床胃肠透视X光机（厂家：重庆华伦医疗器械有限公司，型号：DF-312A）为患者进行吞咽造影检查，造影用食团为糊状食团（600 kg/m3硫酸钡混悬液50 m l+奥特顺咽4.0 g）、浓流质食团（600 kg/m3硫酸钡混悬液50m l+奥特顺咽1.5g）、稀流质食团（600kg/m3硫酸钡混悬液50ml），进行吞咽测试时，每种食团需进行3 m l和5m l两种容积的检测。进行吞咽造影时，患者需端坐或立于踏板上，保持头部自然直立状态，吞咽顺序为稠、浓、稀、固体钡剂，初始剂量为1m l，后逐渐增加至5m l，一旦出现误吸情况立即停止造影检查。

1.3 观察指标 （1）吞咽造影检查：口腔运送时间延长、吞咽启动时间延长、喉渗漏、误吸异常及残留异常等。（2）口腔临床特征性：舌运动障碍、反复吞咽依然无法完成吞咽动作及吞咽前呛咳等。（3）咽喉临床特征：鼻腔反流、呛咳、咽部异物感及环咽肌迟缓等。

1.4 统计方法 采用SPSS 23.0统计软件进行分析，计数资料比较用2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组吞咽造影检查结果比较 3组口腔运送时间延长、吞咽启动时间延长、喉渗漏发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），单侧脑干组的误吸异常及残留异常发生率高于左侧半球组和右侧半球组（均P＜0.05），见表1。

2.2 3 组口腔临床特征性表现比较 单侧脑干组舌运动障碍、反复吞咽依然无法完成吞咽动作及吞咽前呛咳的发生率均高于左侧半球组和右侧半球组患者（均 P＜0.05），见表2。

2.3 3 组咽喉临床特征性表现比较 单侧脑干组患者鼻腔反流、呛咳、咽部异物感及环咽肌迟缓的发生率均高于左侧半球组和右侧半球组（均P＜0.05），见表3。

3 讨论

表1 3组吞咽造影检查结果比较 例（%）

表2 3组口腔临床特征性表现比较 例（%）

吞咽的神经生理机制包括皮质高级中枢、脑干吞咽中枢以及传入和传出神经三个部分，其中皮质高级中枢作用为启动和调节自主吞咽，而脑干吞咽中枢作用为反射性协调吞咽，传入和传出神经的作用则为脑神经的感觉传入及运动传出[3]。脑出血吞咽障碍是指与吞咽相关的神经或中枢部位遭受损伤使得吞咽过程中的一个或多个过程无法完成从而导致的一系列临床综合征[4]。吞咽障碍是脑出血常见的严重并发症之一，常常会导致患者出现营养不良、脱水以及反复吸入性肺炎等，大大增加了脑出血患者的病死率[5]。

本研究显示，3组口腔运送时间延长、吞咽启动时间延长、喉渗漏发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），单侧脑干组的误吸异常及残留异常发生率均高于左侧半球组和右侧半球组（均P＜0.05）。这可能是吞咽皮质中枢具有启动吞咽和控制口咽阶段的作用，与皮质下中枢共同参与延髓吞咽中枢吞咽模式的调节。当皮质下白质受损时，吞咽皮质中枢和对侧皮质以及皮质下纤维功能受到影响，从而导致双侧皮间联系受到干扰，引发吞咽等一系列问题[6]。本研究显示，单侧脑干组的舌运动障碍、反复吞咽依然无法完成吞咽动作以及吞咽前呛咳的发生率均高于左侧半球组和右侧半球组（均P＜0.05），鼻腔反流、呛咳、咽部异物感以及环咽肌迟缓的发生率高于左侧半球组和右侧半球组（均P＜0.05）。这可能是脑干吞咽中枢主要负责调节和控制吞咽反射，与吞咽脑皮质功能有着重要联系。有研究表明脑干梗死会导致整个吞咽过程发生异常，尤以吞咽障碍表现最为显著，临床表现为环咽肌失弛缓；而皮质下病变表现为口腔期和准备期异常，脑干病变则与咽期异常有关[7]。

表3 3组咽喉临床特征性表现比较 例（%）

综上所述，单侧脑干较单侧大脑半球脑出血患者更容易发生吞咽障碍，且其临床特征主要表现为残留异常、误吸异常以及环咽肌开放异常等方面，临床上应重点关注发病位置为单侧脑干脑出血患者的临床特征。