两种手术方案在移位跟骨关节内骨折患者中的疗效与安全性对比

吴盼，王巍，何飞熊，谢俊，郭金库，洪胜坤，金乾坤

跟骨骨折为临床较为少见的骨科类疾病，约占人体所有骨折的3.12%[1-2]。跟骨骨折中移位型跟骨关节内骨折（DIACFs）的发病率较高且集中分布于青壮年群体。移位跟骨关节内骨折的主要临床表现为疼痛、肿胀等，严重影响患者的生存质量[3-4]。由于跟骨周围解剖结构复杂，治疗难度较高，故在临床中针对跟骨骨折的治疗术式的选择上存在争议[5]。目前临床治疗移位关节内骨折的常用术式为外侧延“L”形入路[6-7]，但具有较高的术后并发症，故在临床中寻找及时有效的治疗方法对于DIACFs患者的意义重大。本文采用解剖钢板加压骨栓内固定顺势的治疗方式治疗移位跟骨关节内骨折，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省衢州市人民医院2014年6月至2015年10月收治的的移位型跟骨关节内骨折（DIACFs）患者 128 例。纳入标准：（1）确诊为DIACFs；（2）自愿参加本次调查研究，并签署同意书；（3）未合并其他部位骨折。排除标准：（1）骨折类型为病理骨折；（2）合并创伤性关节炎、风湿性关节炎疾病；（3）交流、沟通方面有明显的障碍；（4）肾功能不健全或具有脑科类疾病；（5）重型慢性肝炎或为过敏体质。其中男102例，女 26例；年龄 28～ 58岁，平均（42.52±5.32）岁。采取随机数表法分成对照组和实验组。对照组64例，其中男52例，女12例；年龄28～57岁，平均（42.64±5.33）岁；Sanders分型Ⅱ型38侧，Ⅲ型24侧，Ⅳ型2侧；交通伤6例，高处坠落58例。实验组64例，其中男50例，女14例；年龄29～58岁，平均（42.82±5.15）岁；Sanders分型Ⅱ型39侧，Ⅲ型23侧，Ⅳ型2侧；64例患者中，交通伤8例，高处坠落56例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组在术前进行常规术前准备，拍摄跟骨侧位、轴位X线片，当患者的跟骨部位肿胀消退后踝部皮肤出现皱褶进行手术。

对照组接受传统“L”形切口切开复位内固定术。常规麻醉后，单侧跟骨骨折患者采用健侧卧位，双侧跟骨骨折患者采用俯卧位。切开患者皮肤，使距下关节和跟骰关节裸显露，为扩大显露范围采用3枚克氏针从患者的腓骨、骰骨及距骨向上弯曲，在手术过程中注意不要损伤腓肠神经；掀开患者的跟骨外侧壁后寻找骨折线，观察并辨认患者关节面骨折情况，确定患者的病况后采用 Schanz针牵引跟骨，内翻患者的跟骨结节并向下牵引，后将跟骨结节外翻使跟骨内侧壁复位。复位完成后采用克氏针维持复位并采用后钢板和螺钉固定，于切口处放置引流管，常规关闭切口。治疗后随访两年。

实验组采用解剖钢板联合骨栓内固定治疗方法。常规麻醉后，单侧跟骨骨折患者采用健侧卧位，双侧跟骨骨折患者采用俯卧位。通过跟骨牵引恢复跟骨长度，通过经皮顺势撬拨，抬起后关节面向前下方旋转的部分，并在C形臂X线机监视下采用配合双针撬拨及三针撬拨的顺势手法复位技术顺势撬拨复位，C形臂X线机视证实复位完成时采用直径2.0mm克氏针经皮临时固定，避开加压骨栓的钉道；将钢板插入并贴附于患者跟骨外侧壁，通过X线机证实位置合适后采用钛制易断螺栓固定（江苏上大工程装备有限公司提供）于跟骨内侧相应位置经皮切开，拧入加压螺栓；（河北康莱德医疗器械贸易有限公司），C形臂X线机透视跟骨侧位、轴位位置满意后缝合，于切口处放置引流管，常规关闭切口。治疗后随访两年。

1.3 观察指标 根据Maryland[8]后足功能评价标准评估疗效：主要包括疼痛、功能两个项目，分别为45分及55分。优：90分～100分，良：75～89分，可：50～74分，差0～50分。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%；观察并比较两组围术期相关指标、Bohler角、跟骨长度、宽度、高度、距下关节移位数据及手术并发症情况。

1.4 统计分析 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量数据用均数±标准差表示，采用t检验；计量资料采用2检验.P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期数据比较 两组术中出血量、住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；实验组手术时间低于对照组（P＜ 0.05），见表 1。

2.2 两组治疗前后的相关数据比较两组治疗后Bohler角、跟骨长度、宽度、高度及距下关节移位数据均优于术前（t≥3.87，均P＜ 0.05）；两组治疗后Bohler角、跟骨宽度及距下关节移位差异均有统计学意义（t≥3.59，均P＜0.05）。见表2。

2.3 两组疗效、不良反应比较 实验组治疗后优48例，良12例，可3例，差1例，优良率93.75%；对照组优46例，良12例，可4例，差2例，优良率90.62%。两组优良率差异无统计学意义（2=1.306，P＞0.05）。对照组出现3例切缘浅层皮肤缺血坏死，2例切口感染，实验组未出现相关并发症，后期均经换药后治愈，两组不良反应差异有统计学意义（2=8.623，P ＜ 0.05）。

3 讨论

DIACFs临床治疗难度较大，近年来“L”形外侧切口后进行复位钢板内固定治疗方式逐渐应用于临床[9-10]，但该术式虽具有显露充分、复位效果满意等优点，仍存在切口皮缘坏死率及切口感染率较高的缺点[11-12]。Rammelt等[13]研究指出，“L”形外侧切口后进行复位钢板内固定治疗方式的切口皮缘坏死率及切口感染率最高可达到25%，传统的治疗术式备受质疑，故寻找及时有效且安全性较高的治疗方法对于DIACFs的意义重大。近年来随着科技的发展及医疗水平的不断提高，微创治疗跟骨骨折的方案逐渐得到推崇[14]。Dewall等[15]研究指出经皮撬拨复位螺钉内固定组与传统治疗组比较，切口感染率显著下降，证实了经皮撬拨复位螺钉内固定的可行性。本次实验探究解剖钢板联合骨栓内固定治疗与传统切开复位内固定治疗DIACFs的疗效及安全性。

本研究实验组采用解剖钢板联合骨栓内固定治疗，切口较小，对跟骨周围软组织的骚扰明显减少，加快了手术进程，同时并发症低于对照组。本研究结果表明，采用解剖钢板联合骨栓内固定治疗在跟骨宽度的恢复方面占优势，且两组疗效相当，证实解剖钢板联合骨栓内固定治疗DIACFs在具有显著疗效的同时安全性较高，创伤较小。

综上所述，解剖钢板联合骨栓内固定治疗移位跟骨关节内骨折疗效显著，具有手术时间短、创伤小及并发症少等特点。但本次研究存在样本量较少，随访时间较短等局限性，后续仍需大样本量、前瞻性的实验进一步证明本次实验结果。

表1 两组围手术期数据比较

表2 两组治疗前后相关数据比较