超声内镜联合MRCP对特发性急性胰腺炎诊断价值的探讨

张奕秉，姜利佳，朱丽明

急性胰腺炎是一种临床常见病，病因主要为胆石症、酒精因素和高三酰甘油血症，但仍有10%～30%胰腺炎的病因未能明确[1]。通过病史询问、实验室化验以及腹部B超、CT等常规检查仍未能明确病因的急性胰腺炎称为特发性急性胰腺炎（IAP）[2]。对于IAP最重要的是确定其病因，以便能够早期治疗和预防复发[3]。本文通过回顾性分析超声内镜（EUS）联合MRCP检查的45例IAP患者的临床资料，探讨其对IAP的病因诊断价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省温州市中心医院2016年1月至2018年2月住院期间诊断为IAP的患者45例，其中男28例，女17例；年龄27～83岁，平均年龄（51.6±15.5）岁。所有患者自愿参加，均签署知情同意书。

诊断标准与纳入标准：符合急性胰腺炎的诊断标准[4]；通过病史询问，实验室化验及腹部B超、CT常规检查均未能发现急性胰腺炎的明确病因。排除标准：伴发严重心肺疾病、精神病，不愿或无法配合内镜检查者。

1.2 检查方法 （1）磁共振胰胆管造影（MRCP）方法：使用荷兰飞利浦Achieve 1.5 T超导型的全身MR扫描仪。检查前禁食水6 h，取仰卧位，先行腹部常规横断面T1W I、T2W I扫描，层厚5 mm。MRCP采用重T2W I高分辨率3D薄层序列扫描：采用自由呼吸导航技术，执行呼气末期的自动触发扫描，用斜冠状位行三维定位扫描。（2）超声内镜方法：采用超声内镜Olympus GF-UCT260和日立阿洛卡超声诊断系统 Prosound-F75，检查安排在胰腺炎病情稳定时，腹痛缓解，血常规、C反应蛋白（CRP）等指标基本处于正常范围内进行。除了常规检查，必要时予行超声内镜引导下细针穿刺活检术进一步明确诊断。所有操作及阅片均有经验的医师完成。每例入组患者均先行MRCP，再行超声内镜检查以确定其病因。

1.3 观察指标 比较 EUS、MRCP与EUS联合MRCP对IAP的诊断结果，比较EUS与EUS联合MRCP的诊断价值，比较MRCP与EUS联合MRCP的诊断价值。

1.4 统计方法 应用统计软件 SPSS 20.0进行统计学分析，计数资料采用Fisher检验进行比较。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组资料显示IAP的主要病因包含胆囊淤泥、慢性胰腺炎、胆管微小结石，见图1～3。EUS和 MRCP对 IAP的病因检出率分别为 66.7%（30/45）和24.4%（11/45）；EUS联合MRCP对 IAP的病因检出率为75.6%（34/45），见表1。EUS联合MRCP阳性诊断率高于EUS，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。EUS联合 MRCP阳性诊断率高于MRCP，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

3 讨论

IAP因其病因不明，易导致反复发作，形成急性复发性胰腺炎。随着EUS和MRCP临床应用的逐渐普及，越来越多的IAP病因被发现。本组资料中，IAP的病因为胆囊淤泥、慢性胰腺炎、胆管微小结石、胰腺癌、十二指肠乳头病变、胆总管炎性狭窄、胰腺导管内乳头状黏液瘤以及胰腺分裂；其中胆总管微小结石、胆囊淤泥和慢性胰腺炎共26例，占总检出率57.8%（26/45），表明胆囊淤泥、胆总管微小结石和慢性胰腺炎是IAP的主要病因。

Rana等[5]报道在IAP病因中胆道微结石约占50%，是IAP的主要病因。Ortega等[6]对49例IAP患者应用EUS检查，结果发现约51%患者得到病因诊断，其中胆石症和胆泥是最常见的病因。有研究报道显示 EUS是诊断胆囊微结石非常可靠的手段；其敏感性为92.6%，特异性为55.6%，阳性预测值为86.2%，阴性预测值为71.4%[7]。这是因为EUS是将内镜和高频超声探头相结合，不仅能清楚显示病灶层次结构的组织学特征及周围邻近脏器，还可以穿刺活检组织。本组资料中，在EUS的基础上，通过超声内镜引导下细针穿刺活检术确诊1例胰腺癌，病理提示腺癌细胞。应用EUS引导下细针穿刺活检术可以获得细胞组织学标本，极大地提高了 EUS的诊断率；这也体现了EUS对胰腺病变诊断的优势。而且在大多数研究中，EUS应用于IAP已被证明是安全的，并发症发生率极低[8]。

最近Safari等[9]做了一项系统评价，发现55%～78%的IAP患者可通过EUS明确其病因，22%的 IAP患者可通过MRCP找到潜在的病因。本组资料中，通过EUS明确的IAP病因占66.7%，而24.4%的患者通过 MRCP明确了病因，研究结果与上述系统评价基本吻合。

MRCP是诊断胆总管结石的一种简便、准确、非侵入性检查手段，其获得的图像可与经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）相媲美，现已广泛应用于胆道胰腺疾病的诊断[10]。Ortega等[6]对IAP患者应用EUS和MRCP检查，结果发现对于既往有胆囊切除术的 IAP患者，MRCP对胆总管微小结石的检出率要高于EUS。在本组资料中，通过MRCP检出5例胆总管微小结石，其中有3例既往有胆囊切除术史，说明有胆囊切除术病史的IAP行MRCP更具优势。

本文结构显示EUS联合MRCP对IAP的病因检出率为75.6%。EUS联合MRCP阳性诊断率要高于EUS或MRCP单独检查的阳性诊断率。这说明两种诊断方法联合应用，进一步有效提高了IAP病因的阳性诊断率，为减少胰腺炎的复发及指导下一步治疗方案提供重要的参考价值[11]。另外，因本文的病例数较少，研究结果可能会产生偏差，仍需进一步完善。当然，EUS诊断的准确性，尤其是超声内镜引导下细针穿刺活检术，与操作者的技术水平密切有关，需结合相关检查结果才能做出正确的诊断。

表1 EUS、MRCP与EUS联合MRCP对IAP的诊断结果比较

表2 EUS与EUS联合MRCP诊断方法的比较 例

表3 MRCP与EUS联合MRCP诊断方法的比较 例

图1 胆囊淤泥图

图2 主胰管扩张

图3 胆总管微小结石