胎儿肾积水超声诊断的价值及结局随访

陆铭娜，范琦慧，李洁

胎儿肾盂积水（肾盂扩张）是一种常见的产前超声检查异常，发生率为1%～5%。但即使经过全面评估，大多数肾积水的具体原因仍无法明确，特别是仅表现为肾盂扩张。产前诊断肾积水，如何评价其对新生儿的影响，目前还有争议。虽然超声发现肾积水很容易，但预测胎儿的肾脏等泌尿系疾病的能力却是有限的，更多的需在新生儿出生后进行更全面的影像学检查或者手术治疗。超声检查是公认的肾积水诊断的方法，但对肾积水程度的判断缺乏统一标准。本研究通过超声随访观察胎儿肾积水程度及出生后的结局，进一步探讨胎儿肾积水的产前诊断意义及对新生儿的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集宁波市妇女儿童医院2012年1月至2015年1月进行常规产前超声检查的妊娠20周后的单胎孕妇，将56例除外多发畸形及多胎妊娠、且胎儿肾盂分离≥10 mm者纳入研究对象，检查肾盂分离程度，同时检查肾盏扩张程度、肾皮质厚度、输尿管形态及羊水量。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器及测量方法 使用 GE-E8、PHILIPS-IU22型超声诊断仪，探头频率3.5～5 MHz。以胎儿脊柱为中心，分别显示胎儿双肾的纵、横切面，测量肾盂积水的前后径，测量肾盂最宽处的前后径（APD），同时检查肾盏扩张程度、肾皮质厚度、输尿管形态及羊水量。

1.2.2 标准 本研究采用Grignon分级[1]作为诊断标准。一级：肾盂扩张＜10 mm；二级：肾盂扩张10～15 mm；三级：肾盂扩张10～15 mm伴肾盏轻度扩张；四级：肾盂扩张＞15 mm伴肾盏中度扩张；五级：肾盂扩张＞15mm肾盏中度扩张，肾实质变薄。目前较统一的意见为肾盂扩张＜10 mm，一般考虑生理性肾积水，出生后能自然消失，故本研究纳入对象为Grignon分级二级以上。

1.2.3 随访 产前每隔2～4周复查B超动态监测肾盂扩张程度，同时观察胎儿其他异常情况，直至分娩。所有活产新生儿出生后定期随访，出生后动态复查超声，诊断标准仍采用Grignon分级，必要时静脉肾盂造影，随访时间至出生后36个月。

1.3 统计方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计数资料比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎儿肾积水孕产妇一般情况及合并其他异常情况 本文孕妇年龄19～43岁，平均（28±5）岁，其中孕妇年龄 35岁以上3例。发现孕周25～35周，平均（30±3）周。56例中活产新生儿44例，其中1例出生后不久死亡，11例因发现肾积水严重终止妊娠，8例出生后接受手术治疗。

56例研究对象中进行产前筛查共32例，其中28例提示低风险，1例18三体高风险1/260，HCG（人绒毛膜促性腺激素）MOM 异常3例，分别为0.23、0.44、0.34。羊水穿刺1例，结果无异常。

羊水指数＞200 mm 5例，其中Grignon分级二级1例，五级4例，结局为3例终止妊娠（分级均为五级），2例出生后肾积水好转。羊水指数＜50 mm 1例，B超同时提示双侧肾实质变薄及后尿道瓣膜，终止妊娠。1例（Grignon分级五级）出生后死亡，检查发现先天性无肛及泌尿系统异常。

2.2 胎儿肾积水的程度及结局随访

2.2.1 肾积水发生部位比较 56例胎儿肾积水中，单侧肾积水39例，占总例数69.6%，双侧肾积水17例，占总例数30.4%；肾盂APD为10～35mm，平均（15.7±5.6）mm。左侧肾积水44例，右侧肾积水29例。胎儿单侧肾肾积水发生率与双侧比较差异有统计学意义（2=17.29，P＜0.05）；胎儿左侧肾积水发生率与右侧比较差异有统计学意义（2=6.16，P ＜ 0.05）。

2.2.2 Grignon分级与具体妊娠结局的关系 56例中肾积水能自然消退者包括肾积水消失及好转者共 36例（64.3%），均预后良好。自然消失者14例（25.0%），Grignon二级7例、三级6例、四级1例、五级0例，出生后复查B超提示肾盂分离＜10 mm，无泌尿系统疾病，随访期间其生长发育正常，无泌尿系统后遗症。好转者共22例（39.3%），其中Grignon二级6例，三级4例，四级9例，五级3例，产后复查B超提示肾盂分离较前好转，但仍有轻度肾盂分离（均＜15 mm），不合并其他泌尿系统异常，生长发育正常。

出生后接受手术者8例（14.2%），4例因输尿管狭窄行输尿管狭窄部切除手术，1例因输尿管末端狭窄行输尿管膀胱再植术，1例行右肾输尿管狭窄部切除、左肾输尿管插管术；2例具体手术名称不清。其中Grignon二级0例，三级1例，四级2例，五级5例，术后肾积水情况均明显好转，生长发育正常。终止妊娠者11例，其中Grignon二级1例，三级1例，四级1例，五级8例。见表1。

56例肾积水异常妊娠结局（终止妊娠、手术及死亡）20例（35.7%）。其中分级五级与其他分级的妊娠结局均有统计学意义（2≥8.27，均 P ＜ 0.05）。二、三、四级之间妊娠结局差异无统计学意义（2=1.34，P＞ 0.05）。见表2。

2.2.3 B超提示输尿管扩张与妊娠结局的关系 B超同时提示输尿管局部扩张，考虑输尿管狭窄或梗阻可能32例。但B超提示输尿管扩张与未提示的妊娠结局比较差异无统计学意义（2=2.73，P＞0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 胎儿肾积水的定义 2010年美国胎儿泌尿外科学会在共识中提出应用APD进行胎儿肾积水分级的标准，轻度：16～27孕周，胎儿APD4～7 mm，28孕周以上胎儿7～9 mm；中度：16～27孕周胎儿APD7～10mm，28孕周以上胎儿APD9～15mm；重度：16～27孕周胎儿APD＞10 mm，28孕周以上胎儿APD＞15 mm[2]。另一种就是Grignon分级，主要也是测定APD，结合肾脏集合系统形态及肾皮质厚度[1]。

输尿管在超声上是不显像的，一旦显像其扩张程度及部位可帮助了解泌尿系狭窄或梗阻的严重程度及节段。但本研究中，B超提示输尿管扩张与未提示的妊娠结局比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能与本研究样本量不多及B超的主观性有关，有待更大样本更精确的研究。正常妊娠34周以后，胎儿肾皮质厚度稳定在5 mm以上，发生胎儿肾积水严重时，常会压迫导致肾皮质变薄甚至影响肾脏功能；本文分级五级时常合并肾皮质变薄，也提示其不良妊娠结局明显上升。

3.2 胎儿肾积水的原因 肾积水的原因主要分为生理性和病理性。目前认为肾盂扩张可能与21三体有关，建议寻找其他发现或进行核型分析。

生理性肾积水最常见，占 50%～70%，表现为肾盂轻度分离，肾皮质厚度变化不明显，无明显的输尿管扩张，一般可随着胎儿个体发育而自然消退。原因可能是新生儿期尿量减少，哭吵时肾脏受压，肾积水消失。宗冬梅等[3]对宁波地区147例轻中肾积水随访发现多为生理性肾积水，预后良好，尚无患儿需要手术干预。本研究中胎儿肾积水大部分也能自然消失。

病理性肾积水病因有以下几种：（1）肾盂输尿管连接部梗阻：占10%～30%，表现为肾盂扩张中重度扩张，而膀胱及输尿管未扩张。（2）膀胱输尿管反流：占10%～40%，表现为肾积水程度随检查时间不同而变化。（3）输尿管膀胱连接部梗阻：占5%～15%，表现为肾盂扩张和梗阻水平输尿管扩张。（4）囊性肾发育不良：占2%～5%。（5）后尿道瓣膜：占1%～5%。（6）输尿管囊肿：占1%～3%。（7）其他罕见病因：异位输尿管、尿道闭锁、多囊肾、肾囊肿等[4]。大多需产后手术干预。本研究中出生后接受手术者8例，均为病理性肾积水，随分级的增加，出生后需手术治疗概率升高。

3.3 胎儿肾积水的产前评估 产前评估需要高分辨率超声检查以排除合并其他先天畸形、胎儿核型分析和肾脏功能评估。除测量肾盂肾盏扩张外，还需检测羊水量、膀胱周期性大小改变、输尿管形态、对侧肾脏、肾脏囊肿、其他系统异常、性别及生长发育情况。羊水量是预测肾功能及新生儿结局的重要指标。当B超检查不明确时，可行MRI，能更好地显示胎儿的泌尿生殖道解剖，提供更加准确的病理评估[5]。肾积水好发于左肾，单侧多见[6]。随着Grignon分级的增加，不良妊娠结局发生率明显升高。胎儿肾积水产前诊断中有清晰的超声特征，可使用超声检查进行产前诊断，可采用Grignon分级法进行预后的评估，指导临床医师在新生儿出生前、出生后采取针对性措施，改善预后[7]。

表1 Grignon分级与具体妊娠结局 例

表2 Grignon分级与妊娠结局情况 例

表3 B超提示输尿管扩张与妊娠结局 例

3.4 胎儿肾积水的产后处理 胎儿肾积水多数为生理性，可随生长发育而自然消退，无需过早干预[8]。而病理性肾积水因梗阻严重可能影响患儿肾发育及肾功能，需尽早手术解除梗阻，且手术效果理想[8]。产后评估是为了发现潜在的病理改变，最大限度保护肾功能，预防出现泌尿道感染、结石及疼痛等问题。但目前对新生儿肾积水是否需放射性检查评估和抗生素应用存在争议[4]。本文病理性肾积水也是经过手术治疗，肾积水明显好转。因此，胎儿肾积水需动态监测肾积水变化趋势，必要时出生后可通过静脉肾盂造影或者 MRI等辅助检查评估积水发生原因，不急于手术干预；但如病理性梗阻明显且持续存在，需及时手术治疗[3，8]。

总之，胎儿肾积水并非引产指征，正确推测其预后，可避免不必要的终止妊娠，及早对先天性泌尿系统异常进行治疗。产前肾盂积水严重程度与出生后的结局存在相关性。Grignon分级5级时，不良妊娠发生率大大增加，需严密动态监测，积极评估，必要时手术干预。