基于凯格尔运动的三种方法治疗产后压力性尿失禁的临床疗效观察

谷吕敏，张广香

作者单位： 325000浙江省温州，浙江中医药大学附属温州中西医结合医院

国际控尿协会定义压力性尿失禁（SUI）为一种经客观证实的不自主的经尿道漏尿现象，并由此给患者带来个人卫生方面的困扰和社会活动的不方便[1]。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组定义为：喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出；尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿[2]。SUI是产后女性的常见疾病，与妊娠分娩导致的肌肉功能受损有密切关系，严重患者多伴有妊娠晚期及产后阴道前后壁膨出、便秘及性功能障碍等。2017年美国泌尿学会的临床指南报道，发病率高达49%[3]，妊娠、分娩、雌激素水平低下是导致SUI发病的主要危险因素。产后如不及时康复将会造成不良后果，影响女性生活质量。笔者对产后SUI采用凯格尔运动疗法、凯格尔运动联合盆底肌电刺激生物反馈疗法、凯格尔运动联合电针疗法，观察3种方法的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江中医药大学附属温州中西医结合医院产后检查诊断为尿失禁的产妇92例，诊断标准参照文献[2]。所有患者均配合检查及治疗，在接受治疗前通过手法肌力检测和盆底表面肌电评估（Glazer评估），结合病史诊断为SUI，并签署知情同意书。纳入标准：产后6～8周女性患者，均经阴道自然分娩，恶露干净，初产，单胎头位，足月分娩，新生儿体质量3000～4000g。排除标准：泌尿生殖系统感染，慢性咳嗽及便秘史，盆腔手术或经阴道手术史，其他因素所致的神经肌肉性疾病；有第二产程延长、阴道助产，合并前置胎盘、高血压等妊娠并发症、急产；冲动性尿失禁、神经源性膀胱、心理性尿失禁及其他原因需外科手术治疗的尿失禁患者；针刺部位有皮肤破损的患者；Glazer评估报告中，前、后静息期＞4 V且Ⅰ类肌、Ⅱ类肌显示有放松时间延长者；痴呆、精神病、装有同步心脏起搏设备、恶性肿瘤。

采用随机数字表抽取法将92例患者分为A组（32例）、B组（29例）和C组（31例），3组年龄、体质量指数（BM I）、孕周及新生儿体质量等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法 A组采用凯格尔运动法。向产妇讲解凯格尔运动的原理、方法及实施过程中需要注意的问题，每天练习2次，每次练习30 m in，疗程为8周，在训练的过程中督促患者尽量保持更长的收缩时间；B组在凯格尔运动的基础上加用盆底肌电刺激生物反馈治疗。采用盆底肌电生物反馈仪（加拿大Thought Technology公司，SA9800型）行盆底肌电刺激治疗。具体方法：患者取上身与下肢成120°半卧位，有效连接阴道电极与电极片，将阴道电极放置在阴道内，电流强度以患者收缩感强烈却无疼痛感为宜，通常由0 mA开始逐渐调整到30～60mA。之后实施生物反馈法治疗，指导患者按照仪器反馈曲线进行盆底肌肉锻炼，并注意不可将腹部肌肉收缩作为盆底肌锻炼。治疗时间均为30 min/次，3次/周，连续治疗8周；C组在凯格尔运动的基础上加用电针治疗。取双侧中髎、会阳穴，皮肤常规消毒后，采用3寸毫针在上述穴位进针。中髎穴向内下30～45°斜刺，会阳穴稍向外上斜刺50～60 mm。各穴位均匀提插捻转3次获得局部酸麻胀重得气感，再横向连接电针仪电极于双侧中髎穴和会阳穴的针柄上。电针参数设定为连续波50 Hz，电流强度1～5 mA，逐渐增大电流强度以患者能耐受为度（针刺穴位附近皮肤轻微颤动、无疼痛感为最佳）。电针每次留针30 m in，每周3次电针治疗，治疗8周。

1.3 观察指标 （1）ICIQ-SF量表积分（国际尿失禁咨询委员会问卷表简表）[4]：通过患者回忆评价尿失禁次数和量及对生活质量的影响。该问卷内容包括4个项目，其中3项是用数字评分，相加得到总分（评分0～21）。3个项目分别评价漏尿的频率（评分0～5）、漏尿的量（评分0～6）和尿失禁对生存质量的影响（评分0～10），第4项是引起尿失禁原因的自我诊断，总分越高表示症状越严重；（2）尿垫试验（1h测尿垫重量试验[2]）：预先放置经称重的尿垫。试验开始15 m in内患者喝500m l白开水；之后的30 m in，患者行走，上下1层楼的台阶。最后15 min，患者坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，拾起地面物体5次，再用自来水洗手1min。试验结束时，称重尿垫，要求患者排尿并测量尿量；（3）盆底肌力测定：将手指入阴道内，收缩阴道，对盆底肌力评分，共分为6级。0级：无阴道肌肉收缩感觉，收缩所持续时间为0秒，计0分；Ⅰ级：轻度阴道肌肉颤动感，时间持续1s，并重复发生1次，按1分计；Ⅱ级：肌肉感觉有不完全收缩，时间持续2s，有2次重复，按2分计；Ⅲ级：有完全收缩存在，无对抗，时间持续3s，有3次重复，按3分计；Ⅳ级：阴道肌肉感觉完全收缩，有轻度对抗，时间持续4s，4次重复，按4分计；Ⅴ级：阴道肌肉感觉完全收缩，有持续较强烈对抗，时间持续≥5s，5次重复，按5分计[5]。所有观察指标的数据均由同一专职护士采用盲法进行评估。

1.4 统计方法 采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用LSD-t检验；组内治疗前后比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICIQ-SF量表积分比较 3组患者治疗后ICIQ-SF量表积分均比治疗前减少（均P＜0.05）；B组、C组少于A组（均P＜0.05）；B组和C组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 1 h尿垫试验比较 3组治疗后1h尿垫试验漏尿量均比治疗前明显减少（均P＜0.05）；B组、C组漏尿量明显少于A组（均P＜0.05）；B组和C组漏尿量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 盆底肌力比较 3组治疗后盆底肌力均比治疗前明显增加（均P＜0.05）；B组、C组盆底肌力增加高于A组（均P＜0.05）；B组和C组肌力增加差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

妊娠和分娩过程中，可出现盆底肌肉松弛、韧带断裂、括约肌失常等损伤，盆底器官偏离正常位置，产生产后SUI。国际尿失禁咨询委员会（ICI）和英国国家卫生和临床医疗优选研究所（NICE）建议对尿失禁患者首先进行非手术治疗，非手术治疗具有并发症少、风险小的优点，可减轻患者的尿失禁症状。非手术治疗包括行为治疗、盆底肌训练、盆底电刺、药物治疗及全程护理服务模式等[2，6，7]。

凯格尔运动可增加盆底支持张力，进而增加尿道的阻力，达到加强控尿能力的目的[8]。但部分产后盆底功能障碍患者在开展此项训练时无法感受到肌肉收缩，而且会受到患者心理状态等因素的干扰。近年来，盆底生物反馈联合电刺激治疗已陆续应用于临床，受到广泛关注。生物反馈治疗属于主动性盆底肌肉训练，通过特定仪器将患者无法感知的生物信号转化成能够感知的信号，从而建立相应的反应，指导患者收缩放松盆底肌肉群，以此达到治疗尿失禁的目的。电刺激治疗属于被动锻炼，放置阴道的电极发出不同频率的电流刺激，间歇性地收缩提肛肌和外括约肌，提高尿道闭合压，稳定膀胱逼尿肌，通过间接改变排尿中枢的反馈机制，从而达到治疗SUI或急迫性尿失禁的目的[9]。在本组病例中，在凯格尔运动基础上联合电刺激生物反馈治疗在 ICIQ-SF量表积分、漏尿量及盆底肌力方面疗效均都优于单独使用凯格尔运动（均P＜0.05）。

我国传统医学认为本病的主要病位在膀胱，与肾气的固摄密切相关。气虚、脏腑功能失调而致肾、膀胱不固失约为其主要的病机。中髎与会阳均属于足太阳膀胱经的腧穴，具有补益肾气、固本止溺作用。中髎穴附近的神经纤维主要支配膀胱逼尿肌和尿道括约肌；会阳穴附近分布有阴部神经。低频电刺激中髎穴和会阳穴口则可通过兴奋阴部神经改善盆底肌和尿道括约肌的功能，调节盆底肌和尿道括约肌收缩，从而改善排尿功能[10]。Liu等[11]采用电针会中髎穴、会阳穴治疗女性SUI，取得确切疗效。王小云等[12]采用电针联合盆底肌生物反馈训练疗法治疗压力性尿失禁，取得了满意疗效。本文在凯格尔运动基础上联合电针治疗的疗效明显优于单独使用凯格尔运动，与王小云等[12]的报道类似；其疗效与凯格尔运动基础上联合电刺激生物反馈治疗类似（P＞0.05）。

表1 3组基本情况比较

表2 3组治疗前后ICIQ-SF量表评分比较

表3 3组治疗前后1 h尿垫试验漏尿量比较

表4 3组治疗前后盆底肌力比较