三踝骨折术后超早期康复锻炼对术后患者功能恢复的效果研究

郑贞晞，叶盈盈，贺赛美

作者单位： 315041宁波，宁波市第六医院

“三踝”骨折是指踝关节骨折中的内、外、后踝骨折，常伴有踝关节的脱位，为高能量损伤，需要骨科手术治疗。因其骨折常涉及关节面，术后最主要的是需要通过康复锻炼促进踝关节功能恢复，如康复锻炼不足可影响术后踝关节的功能活动[1]。常规“三踝”骨折术后3 d后进行主被动踝关节运动康复锻炼。本研究对宁波市第六医院创伤骨科手术治疗的 62例“三踝”骨折患者尝试术后麻醉苏醒后即刻开始主被动功能锻炼，并与65例行常规术后康复锻炼的对照组进行比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年 1月至2016年1月本院收治的“三踝”骨折127例，按患者意愿分为超早期康复功能护理（A组）62例和常规骨科术后康复护理（B组）65例。A组男48例(77.42%)，女14例(22.58%)；年龄18～65岁，平均（35.6±10.3）岁。B 组 男 49 例(75.38%)，女16例（24.62%），年龄 19～64岁，平均（36.2±11.3）岁。两组患者均为单侧踝关节骨折，骨折涉及内、外、后踝且行骨折切开复位内固定术，所有患者均取得超过两年的随访期。术前均由影像学确诊其骨折类型为“三踝”骨折。已排除基础疾病较多不能耐受手术的老年患者，局部软组织条件差、行走减少的患者，开放性骨折患者，糖尿病患者及Pilon骨折患者。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A组康复锻炼方法 成立骨科-护理-康复团队（康复、骨科医师、康复治疗护士等），对上述团队人员进行康复知识技能培训，同时对家属、患者进行骨科专业知识健康宣教。术后感觉运动恢复后即刻开始康复功能锻炼：患者取仰卧位，下肢脚垫抬高患肢，专业护理团队床边即行患侧小腿肌肉舒缩活动，踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻、内旋、外旋拉伸，膝关节直腿抬高试验等康复运动。每个动作保持15～20 s，每次主被动训练5m in，一组活动约 30 m in。对于康复锻炼后疼痛较剧烈的患者予患肢辅料外冷敷，口服西乐葆（塞来昔布胶囊 0.2 g，口服，2次/d）半小时后开始行康复功能护理。术后48h后开始加大膝、踝关节的主、被动锻炼幅度，从被动伸膝练习开始，逐渐加入屈膝的练习，最后进行直腿抬高训练；每天进行4组康复锻炼护理训练，循序渐进，注意避免粗暴锻炼引起二次损伤。上述术后功能护理1周，出院后嘱患者继续坚持原康复训练3～6个月直至踝关节功能完全恢复。

出院后连续1年每个月门诊复查，第2年每3个月门诊复查；为患者制定出院康复锻炼计划，康复护理团队指定专人电话提醒门诊随访，并对患者进行康复锻炼的重要性和方法等的宣教。2个月后，影像学检查确认骨折已愈合后，鼓励患者拄双拐下地自主活动，并进行屈膝的练习，可以采用负重练习也可以进行不负重练习；3个月后让患者开始力量训练，并加大主动、被动训练的强度，逐渐弃双拐至完全负重运动。

1.2.2 B组患者按照之前常规方法进行功能锻炼和随访。

1.3 疗效判定 所有患者术后随访≥2年，记录每次随访患肢功能恢复情况，由创伤骨科医师专科门诊随访，按照美国足与踝关节协会踝与后足功能评分（AOFAS Ankle-Hindfoot Scale）[2]来评定。疼痛40分，功能和自主活动、支撑情况10分，最大步行距离5份，地面步行5分，异常步态8分，前后活动（屈/伸）、后足活动（内翻加外翻）（6分），踝-后足稳定性（前后、内翻-外翻）8分，足部对线10分。优：90～100分；良：75～89分；可：50～-74分；差：50分以下。

1.4 观察指标 比较两组术后AOFAS评分、两组术后2年末AOFAS评分优良率和两组术后并发症。

1.5 统计方法 采用 SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后AOFAS评分比较 A组术后1年末、2年末的AOFAS评分均高于B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表 1。

2.2 两组术后2年末AOFAS评分优良率比较 A组术后2年末的AOFAS评分优良率高于B组，差异有统计学意义（2=16.74，P＜ 0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症比较 A组4例发生术后创口浅层感染，换药后2周后愈合，余未见明显并发症。B组1例术后3个月门诊随访发现下胫腓联合螺钉内固定断裂，不影响行走未予处理。2例术后皮肤浅表感染，换药后愈合。

3 讨论

当前临床上手术技术日趋成熟，手术可以使得骨折端获得坚强的稳定，骨折愈合率越来越高，患者对骨折愈合后患肢功能要求也越来越高。在骨折坚强内固定的基础上，术后早期康复锻炼尤为重要[3]。“三踝”骨折因涉及踝关节内、外、后踝关节面，对踝关节面损伤较严重，常规术后功能锻炼提倡倾向于术后1周后或骨折愈合后再进行功能锻炼，这样往往出现骨折愈合良好，但患肢关节出现活动后疼痛、功能障碍或关节僵直等尴尬局面[4]。因此，笔者团队提出对“三踝”骨折患者要在术后即刻进行超早期的康复锻炼护理概念。

本文 A组病例在麻醉恢复前主要是踝关节的被动锻炼，麻醉恢复后鼓励患者进行主动跖趾、踝、膝关节的活动。同时做相应的被动锻炼护理，提高锻炼频率和时间；同时在根据个人骨折、韧带损伤及手术情况相应的加大功能锻炼幅度的调整。本文结果显示术后1年后B组（术后即刻行踝关节指导下功能护理组）术后踝关节AOFAS评分及优良率明显低于A组，这提示术后即刻进行康复功能锻炼有利于促进术后肢体功能的恢复。手术对患肢造成二次创伤，引起踝关节周围软组织等产生炎症反应，导致踝关节周围组织水肿、纤维素增生及挛缩等。常规康复锻炼并不强调术后即刻进行康复功能护理，术后一段时间后再次行踝关节功能锻炼；但患者适应性较差，疼痛较明显，往往产生抗拒心理，有碍进一步功能锻炼，导致踝关节部分或全部的功能丧失。超早期的康复功能护理提倡术后即刻进行适应性功能锻炼康复护理，并循序渐进加大锻炼量。通过运动缓解疼痛，软化、松解组织粘连，改善局部的血液循环，促进淋巴及静脉的回流，促进组织的营养吸收与新陈代谢，有效提高骨折端的微动刺激骨折端的愈合，缩短损伤部位的愈合时间，从而减少患肢的局部粘连、纤维瘢痕增生及患肢肌肉萎缩等问题发生[5]，提高患者院外继续功能锻炼的信心。

表1 两组术后AOFAS评分比较 分

表2 两组术后2年末AOFAS评分优良率比较

综上所述，对“三踝”骨折患者进行超早期的有效的综合性康复护理治疗，可以有效地提高患者的肢体运动功能和日常生活能力，值得临床借鉴、推广。