右心室、肺动脉多发性心脏黏液瘤一例临床病理特征及文献复习

彭发全，许国富

作者单位： 310005杭州，浙江中医药大学附属第二医院

心脏黏液瘤是最常见的原发性心腔内良性肿瘤，占75%～95%，多发生于心房，特别是左心房，占75%，23%位于右心房，约2%位于心室，极少数发生于瓣膜，右心系统则多发非黏液性肿瘤和原发恶性肿瘤[1]。本文就临床上遇见1例发生于右心室和肺动脉主干、左右肺动脉多发性黏液瘤进行报道分析，并结合文献复习心脏黏液瘤临床表现及病理形态特征。现报道如下。

1 病例

患者女性，30岁，因胸闷1周，晕厥3次就诊。患者自诉在进行重体力活动时出现胸闷，心慌，几分钟后出现意识丧失，无口吐白沫、无抽搐、无大汗淋漓及大小便失禁，约10m in后苏醒出现恶心、呕吐3次，呕吐胃内容物，休息时胸闷、心慌可缓解。类似症状1周内曾发生3次，遂急诊来本院医治。既往无冠心病，高血压病史，血压 120/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。心电图提示：窦性心律，电轴轻度右偏，心脏顺钟向转位，部分T波改变。心脏彩超提示：急性肺动脉栓塞（31 mm×26 mm，栓子性质待定），肺动脉重度高压（T1法100 mmHg），右心房、室扩大，三尖瓣重度关闭不全。肺动脉增强CT示肺动脉主干（主肺动脉）、左右肺动脉干及其2级分支肺动脉栓塞。

入院后给予手术治疗，患者取仰卧位，气管+静脉全身麻醉成功后，气管插管机械通气，于右颈内静脉及左桡动脉分别置管；常规消毒铺巾后，沿胸部正切口，逐层开胸，悬吊心包后，见心脏及主动脉大小无明显异常，肺动脉明显增粗，可及震颤，右心室可及明显肿块，直径约3 cm；常规建立体外循环（CPB），待活化凝血时间（ACT）＞ 480 s，转机，降温，阻断上腔静脉及升主动脉远端，切开右室流出道，见大量黄白色新生物侵占右心室、肺动脉干以及左右肺动脉，侵及肺动脉瓣，纵行肺动脉，探查见黄白色新生物，包膜完整，带蒂，质韧，给予完整清除右心室、肺动脉主干以及左肺动脉内新生物。分离右肺动脉，纵行切开，见新生物充满管腔，完整切除，缝合右肺动脉以及肺动脉切口。复温，开放升主动脉，心脏自动复跳，恢复心跳呈窦性。

病理特征：巨检见分叶状组织4枚，大小分别为5cm×2cm×1cm、2.5cm×2cm×1 cm、2cm×1.5cm×1cm、1.5cm×1cm×1cm，包膜完整，切面灰白，灰黄色，半透明，质韧（图1）。镜检：肿瘤呈分叶状或绒毛状突起，主要由黏液样瘤细胞和黏液基质构成。黏液细胞细长梭形、卵圆形，胞质丰富，嗜酸性，部分胞质内可见空泡；核较深染，梭形或卵圆形，无异型，未见明显核分裂相（图2）。黏液瘤细胞围绕条索状血管排列，血管丰富且呈分枝状，无内皮细胞衬覆，可见薄壁平滑肌组织，部分管腔未开放（图3）。瘤细胞和黏液样基质呈致密和疏松交错排列，致密区细胞丰富，疏松区水肿淡染及布满嗜伊红纤维素样物。间质见有少量淋巴细胞浸润，伴有灶性出血。肿瘤表面可见被覆单层扁平上皮。免疫组化标记：Vim阳性，CD34阳性（图4），SMA局灶阳性，S-100阴性，CD68阴性，Ki67＜5%。

2 讨论

图1 大体标本呈分叶状，包膜完整，切面灰白，灰黄色，半透明，质韧

图 2 肿瘤呈分叶状或绒毛状突起，主要由黏液样瘤细胞和黏液基质构成（HE，×100）

图3 黏液细胞围绕条索状血管排列，血管丰富且呈分枝状，间质疏松水肿（HE，×100）

图 4 免疫组化 CD34阳性（HE，×100）

心脏黏液瘤是最常见的心脏良性肿瘤之一，患者年龄在2～97岁，平均发病年龄50岁，67%为女性，33%为男性[2]。临床上心脏肿瘤以良性肿瘤为主，良性肿瘤中75%～95%为黏液瘤，文献报道多发生于心房，特别是左心房，其中75%有蒂与卵圆窝旁的房间隔相连，外观上呈息肉或葡萄状突入腔内生长，由于造成血流不畅，常伴血栓形成，部分患者临床上有一次或多次栓塞史而就诊[3]。本例发生于右心室及肺动脉主干、左右肺动脉分支，实属少见。

心脏黏液瘤临床表现多样性，主要取决于肿瘤发生部位，而在较小程度上与形态学相关，如肿瘤的大小、生长速度、位置、瘤蒂长短及有无脱落等，大约20%的心脏黏液瘤无症状，这些肿瘤通常＜40 mm[2]。临床主要表现为肿瘤阻碍静脉回流或者房室瓣膜口，引起血流动力学改变，患者出现胸闷、心悸、气促及呼吸困难等，一般由肿瘤阻塞二尖瓣口引起。黏液瘤可因瘤栓脱落导致各个部位栓塞，其中脑栓塞多见；黏液瘤部分脱落引起器官栓塞和阻塞房室瓣膜口可导致晕厥或引起恶性心律失常，甚至导致心力衰竭，严重者会引起猝死。本例肿瘤较大且系多发，主要位于右室流出道，血流阻力增大，血流量减少，血流动力学发生改变，阻碍静脉血进入肺组织内进行气体交换。因此，临床上重体力劳动需氧量增加时表现为胸闷、心慌气促及晕厥，休息时缓解。

黏液瘤多自心壁凸入心腔内生长，瘤体通过蒂与心壁相连，瘤蒂大多数附着房间隔，体积大的肿瘤可无蒂或有蒂，但附着部位总是分散的，通常位于卵圆窝区。肿瘤多为单个，也有多个，位于同一心腔或不同心腔。大多呈球状、分叶状，息肉状或乳头状，也有的呈绒毛状，指状突起，表面光亮呈胶冻状外观，大小为几毫米至14 cm，质量为2～250g，多有出血、坏死，易脱落。脱落的瘤组织有极强的种植能力，能与栓塞部血管壁融为一体。黏液瘤的良、恶性判断除组织形态分化程度外，要依其生物学行为来综合判断[4]。本例术中见大量黄白色新生物侵占右心室、肺动脉干及左右肺动脉，侵及肺动脉瓣，瘤组织呈分叶状，包膜完整，切面灰白、灰黄色，半透明，质韧。

黏液瘤主要由黏液基质和散在的细胞成分为主，后者由不同类型细胞构成。主要细胞为黏液瘤细胞，表现为梭形、星芒状或多边形，胞质通常呈淡嗜伊红色，有时可见细胞空泡，核深染，圆形，卵圆形，呈散在或灶状分布，有些细胞连接呈条索状，围绕血管呈单层或复层排列，或形成网状结构；有些聚集成巢状，或单一的束状，或者呈袖套状排列，约5%的区域可见腺样结构。黏液基质富含酸性黏多糖，AB-PAS染色呈蓝色，间质中可见不同程度的炎细胞浸润和含铁血黄素沉积，可伴出血坏死、钙化。纤维组织主要分布在肿瘤的蒂部，常见较大的厚壁动脉。瘤体表面可见单层扁平上皮被覆，与心脏或血管壁内皮有移行。大部分黏液瘤显微镜下可见到3种结构：（1）单细胞为主型，主要由梭形或星芒状的黏液瘤细胞散在排布于黏液基质中；（2）条索状血管为主型，这些血管并不成熟，呈鸡爪样外观，有或无管腔，内可观察到红细胞，管壁由数层细胞围成，但无平滑肌及血管内皮；（3）血管瘤型，黏液瘤细胞围绕而成扩张的血窦，其内充满红细胞，血窦壁多为单层，在黏液瘤细胞及由其排列成的结构周围多围绕以黏液空晕[5]。本例主要为单细胞和条索状血管混合型，致密区黏液瘤细胞围绕条索状血管排列，细胞丰富，血管呈分枝状，细长，部分管腔未开放。疏松区为水肿的黏液样基质和淡染的嗜伊红纤维素样物。

心脏黏液瘤组织来源仍存在争议，有以下几种学说：（1）来源于心内膜下和心内膜间质的原始多潜能间充质细胞，可以向不同的细胞分化；（2）黏液瘤组织所伴有的腺样结构起源于心内胚层异位或前肠胚胎残余[6-7]；（3）另有研究显示心肌特征性转录因子mRNA最近被从黏液瘤溶解物中检出，提示黏液瘤细胞有心肌样分化，可能起源于心肌前体细胞[2]。Wang等[8]发现黏液瘤细胞弥漫表达Vimentin，局部表达CD34、SMA和CD68，支持心脏黏液瘤起源于多潜能间充质细胞，可以向脉管、平滑肌及组织细胞分化。刘尚典等[9]的研究支持黏液瘤的间叶源性特征，但否认了血管内皮分化及上皮分化特征。何霞等[10]报道的14例黏液瘤Vimentin呈弥漫强阳性，SMA呈灶状阳性，支持黏液瘤细胞来源于间叶组织并有部分向肌细胞分化的特征。本例免疫组化显示Vim阳性、CD34阳性，SMA局灶阳性，也支持黏液瘤细胞起源于多潜能间充质细胞，并部分向平滑肌组织分化。