血浆钠尿肽联合Tei指数评估病毒性肝炎肝硬化患者心功能的临床研究

王立坤 张素梅 武雪亮

[摘要] 目的 探討血浆脑钠肽（BNP）联合心肌综合指数（Tei）评价病毒性肝炎肝硬化患者心功能的价值。 方法 选取河北北方学院附属第一医院消化内科2014年12月～2016年12月收治的80例病毒性肝炎肝硬化患者，根据Child-Pugh肝功能分级标准分为代偿期组（Child A组30例）、失代偿期组（Child B组25例和Child C组25例），另选取健康者25名作为对照组。采用酶联免疫分析（ELISA）法检测各组的血浆BNP水平，并行超声Tei指数检测。 结果 Child B和Child C组血浆BNP水平明显高于Child A组和对照组，Child C组血浆BNP水平明显高于Child B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；Child B和Child C组左心室的Tei指数和IRT/ET值均明显高于Child A组和对照组，Child C组Tei指数和IRT/ET明显高于Child B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；而各组右心室Tei指数和IRT/ET值比较差异无统计学意义（P > 0.05）；血浆BNP和左心室Tei指数在诊断和监测病毒性肝炎肝硬化患者心功能方面具有一致性（r = 0.655，P < 0.01）；多元回归分析显示：左心室Tei指数为血浆BNP的独立危险因素（P < 0.01）。 结论 血浆BNP联合Tei指数能准确评估病毒性肝炎肝硬化患者心功能的变化，为临床治疗和监测提供科学参考。

[关键词] 血浆钠尿肽；心肌综合指数；病毒性肝炎肝硬化；心功能；临床研究

[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（a）-0127-05

[Abstract] Objective To investigate the value of brain natriuretic peptide （BNP） combination with Tei index in evaluating the cardiac function of patients with viral hepatitis cirrhosis. Methods Eighty patients with viral hepatitis cirrhosis treated in Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University from December 2014 to December 2016 were selected and divided into compensatory stage group （Child A group 30 cases） and non compensatory stage （Child B group 25 cases and Child C group 25 cases） according into Child-Pugh liver function grading standard. Another 20 healthy volunteers were selected as the healthy control group. The plasma BNP level was detected by ELISA method and Tei index was detected by colour doppler imaging. Results The plasma BNP level in the Child B and the Child C group was higher than that in the Child A group and the control group； the plasma BNP level in the Child C group was higher than that in the control group， and there was significant difference （P < 0.05）. The Tei index of left ventricle and IRT/ET value in the Child B and the Child C group were higher than those in the Child A group and the control group. The Tei index of left ventricle and IRT/ET value in the Child C group were higher than those in the control group， and there were also significant differences （P < 0.05）. While there was no difference in Tei index and IRT/ET value of right ventricle in all the groups （P > 0.05）. The plasma BNP and Tei index were consistent in assessing cardiac function in patients with viral hepatitis cirrhosis （r = 0.655， P < 0.01）. Multiple stepwise regression analysis showed that the Tei index of left ventricle was independent risk factor of plasma BNP （P < 0.01）. Conclusion The plasma BNP combination with Tei index could accurately assess the changes of cardiac function in patients with viral hepatitis cirrhosis and provide a scientific reference for clinical treatment and monitoring.

[Key words] Brain natriuretic peptide； Tei index； Alcoholic cirrhosis； Cardiac function； Clinical research

尽管近年来我国病毒性肝炎发展有抑制趋势，但总体来看，我国仍然是病毒性肝炎大国，以乙型肝炎、丙型肝炎为主的各型病毒性肝炎均有发展至肝纤维化、肝硬化的可能[1]。病毒性肝炎肝硬化早期的代偿阶段无明显心功能改变，当发展到失代偿期后其循环系统即呈现高动力状态，表现为心输出量、心率增加，但由于外周血管阻力下降，导致动脉压降低，外周血容量分布异常，进而引起神经体液调节紊乱、血管活性物质分泌异常，各种离子通道紊乱，并逐步导致心肌结构及功能病变[2-3]。

心肌综合指数（MPI或Tei指数），是指心室等容收缩时间（isometric contraction time，ICT）與等容舒张时间（isovolumic relaxation time，IRT）之和与射血时间（ejection time，ET）的比值，能综合监测心功能变化，反映心脏收缩与舒张功能，且不受仪器条件、心率、血压、心室几何构型等相关因素的影响，因而广泛应用于心功能的整体评估[4]。血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）是一种主要由心室分泌的多肽类激素，其敏感性达97%，对各种心血管疾病的诊断、治疗及预后评估具有极其重要的价值，但易受机体内环境影响[5]。目前，Tei指数联合血浆BNP应用于病毒性肝炎肝硬化心功能方面的研究较少，本研究通过对病毒性肝炎肝硬化患者行血浆BNP联合Tei指数检测，共同评估病毒性肝炎肝硬化患者心功能的变化，为临床早期诊疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年12月～2016年12月河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）消化内科收治的80例病毒性肝炎肝硬化患者，根据慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）[6]及Child-Pugh肝功能分级标准[7]分为代偿期组（Child A组30例）、失代偿期组（Child B组25例和Child C组25例），另选取健康者25名作为对照组，见表1。本实验按临床对照研究方法设计，经我院医学伦理委员会批准，受试者均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①年龄：30～70岁；②无或少量饮酒史；③有病毒性肝炎史；④肝硬化代偿期：Child-PughA级，轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，白蛋白（ALB）≥35 g/L，总胆红素（TBIL）<35 μmol/L，凝血酶原活动度（PTA）>60%，谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）轻度升高，r-氨基转肽酶可轻度升高，可伴轻度门脉高压症，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血；⑤肝硬化失代偿期：多属Child-PughB、C级，有明显肝功能异常及失代偿征象，如ALB<35 g/L，A/G<1.0，明显黄疸，TBIL>35 μmol/L，ALT及AST明显升高，PTA<60%，有腹水、肝性脑病及门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血；⑥腹部彩超提示：病毒性肝炎肝硬化表现。

排除标准：①年龄>70岁；②大量饮酒史；③无病毒性肝炎病史；④超声及CT诊断肝癌；⑤伴严重的感染疾病史、心肺原发性疾病、糖尿病及肾脏疾病等；⑥酒精性肝硬化病史。

1.2 方法

1.2.1 试剂与仪器 BNP测定试剂盒、Dimension Rxl生化免疫分析系统，均为德国西门子公司生产。SSD-α11、Aloka5500型彩超声诊断仪为日本ALOKA公司生产。

1.2.2 具体方法及观察指标 采集清晨空腹静脉血12 mL，3000 r/min离心20 min，全自动生化分析仪检测各组总胆固醇（TG）、ALB、TBIL、ALT及AST等生化指标。并严格按照酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测各组人群的血清BNP水平[8]。

腹水检测：患者取仰卧位，在二维超声模式下测量盆腔腹水最大深度：<3 cm为少量腹水，3～5 cm为中量腹水，>5 cm为大量腹水。

Tei指数检测[9]：嘱患者左侧卧位，平稳呼吸，记录心电，常规心尖部四腔、五腔心切面及动脉短轴切面，取样容积分别置于二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣口，调节滤波和对比度，显示半口血流频谱及起、止点及心电监测的QRS波群时相，每个瓣口血流频谱记录3～5个心动周期，分析二尖瓣及动脉瓣的血流频谱：计算左心室的Tei指数[等容收缩时间（ICT）+等容舒张时间（IRT）/左室射血时间（ET）]及ICT、ICT/ET、IRT、IRT/ET，分析三尖瓣和肺动脉瓣的血流频谱，计算右心室的Tei指数等参数。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用方差分析；两参数间的相关性采用直线相关分析及多元逐步回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血浆BNP比较

对照组血浆BNP水平为（30.24±11.42）pg/mL，Child A组血浆BNP水平为（34.17±11.40）pg/mL，两组间差异无统计学意义（P > 0.05）；Child B组和Child C组血浆BNP水平分别为（90.17±28.08）pg/mL和（165.53±41.29）pg/mL，明显高于Child A组和对照组，而Child C组血浆BNP水平亦明显高于Child B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 各组左心室Tei指数及相关指标比较

Child B组和Child C组左心室的Tei指数和IRT/ET值均明显高于Child A组和对照组，Child C组Tei指数和IRT/ET值亦明显高于Child B组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01），而各组ICT、ICT/ET、IRT值差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 各组右心室Tei指数及相关指标比较

各组右心室Tei指数、ICT、ICT/ET、IRT和IRT/ ET值比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 血浆BNP水平与左心室Tei指数相关性分析

血浆BNP水平与左心室Tei指数直线相关性分析表明，二者呈正相关，在诊断和监测病毒性肝炎肝硬化心功能方面有良好的一致性（P < 0.01）。

2.5 多元逐步回归分析

以血浆BNP为因變量，以左心室Tei指数为自变量进行多元逐步回归分析，结果表明左心室Tei指数为血浆BNP的危险因素（P < 0.01）。

3 讨论

肝硬化早期即在代偿期，心功能储备尚可，一旦进展到失代偿期，由于受血管活性物质水平分泌异常、膜脂分子流动性改变、钙离子通道紊乱等因素刺激，机体循环系统处于高动力状态，表现为心率、心输出量增加、外周血管阻力下降，动脉压降低，引起心室舒张和收缩功能受损，诱发肝硬化心肌病[10]。Somani等[11]研究显示肝硬化患者血清肌钙蛋白Ⅰ明显升高，而肌钙蛋白Ⅰ升高与亚临床左室心肌损害密切相关，这种现象在病毒性肝炎和酒精性肝炎患者中均存在。Radaeva等[12]研究表明随着慢性病毒性肝炎逐步发展至失代偿期，其主要心脏结构和功能变化特征为左心室肥厚，组织学表现为心肌肥大、细胞内和间质水肿，功能表现为左心收缩和舒张功能受损，但舒张功能影响更甚。

Tei指数是综合评估心脏舒缩功能的指标，不受心率、血压、心室结构和负荷的影响，其时间分辨率达2 ms，敏感性达86%，能快速、全面、准确的鉴别心功能异常，对心功能障碍尤其是心力衰竭的总体评估有极其重要的意义，弥补了传统心功能测量技术的不足，因而广泛应用于冠状动脉性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎等各类心脏疾病的诊疗研究[13-15]。

BNP是目前临床评估心脏功能重要的血清学标志物，与心室负荷和室壁张力程度相关，具有极高的特异性和敏感性，与心室重构、心肌受损密切相关。但亦有一定的局限性，易受年龄、肌酐、血容量等因素的影响，且无法准确反映心脏结构的异常[16-18]。

本研究通过对病毒性肝炎肝硬化代偿期、失代偿期患者及健康人群行血浆BNP和Tei指数的检查，显示二者在Child B和Child C组明显高于Child A组和对照组，Child C组又高于Child B组，进一步分析表明血浆BNP水平和Tei指数在监测心功能方面存在正相关，且Tei指数是血浆BNP的独立危险因素。提示联合血浆BNP和Tei指数检测在诊断、监测病毒性肝炎肝硬化失代偿期心功能方面具有协同、一致性，二者可相互弥补。范亚娟等[19]研究证实在扩张性心肌病的诊断、治疗和预后监测方面，Tei指数和BNP具有一致性，联合二者检测具有重要价值。李娜等[20]研究证实Tei指数可有效弥补BNP在高血压患者左心室重构及心功能不全诊断和预后监测中的部分不足，二者具有明显的相关性，推荐二者联合应用。张达等[21]研究亦证实对于脓毒性心肌病患者，左心室Tei指数、BNP和肌钙蛋白Ⅰ在评估心功能和预后方面均具有较好的一致性[22-23]，推荐联合检测。

综上，对于病毒性肝炎肝硬化患者，建议常规行心脏超声Tei指数检查和血浆BNP测定，监测其心功能变化，为临床早期诊断、治疗、预后监测提供科学依据。

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（收稿日期：2018-03-20 本文编辑：金 虹）