超声引导下细针穿刺在甲状腺结节术前诊断中的价值分析：一项基于单中心数据的回顾性分析

刘松，郑绪才，刘建军，王圣应

（安徽省肿瘤医院头颈乳腺外科，合肥230031）

近年来，甲状腺肿瘤的发病率在逐年上升，早期区分甲状腺肿瘤的性质，对治疗方案的选择及患者的预后意义重大［1］。目前评估甲状腺肿瘤的首选方法是高分辨率超声检查，但甲状腺肿瘤病理类型较多，良恶性超声表现缺乏特异性，容易造成误诊漏诊，而超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学检查（US-FNAC）具有有效、微创、安全、简便等优点，已成为甲状腺肿瘤性质评估中不可或缺的手段，使得甲状腺疾病的诊断从影像学到病理学发生了质的飞跃［2］。国外报道其对甲状腺恶性结节的灵敏度和特异度高达95%以上［3］。本研究回顾分析甲状腺结节患者US-FNAC的资料，并与手术切除后的病理诊断进行对比分析，目的是探讨US-FNAC在甲状腺肿瘤诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2018年5月因甲状腺结节入住本院并行手术的患者320例，共326个结节，其中男54例56个结节，女266例270个结节。所纳入的320例患者年龄范围21～68岁，年龄（47.6±12.6）岁；结节直径大小：2～47 mm。

1.2 入选标准 根据美国甲状腺协会（ATA）指南：①低回声或极低回声的实性结节，且TI-RADS评分在4级或以上；②形态不规则；③边界不清，向周围组织浸润；④结节内部有砂砾样钙化灶；⑤结节纵横比＞1；⑥结节内部血液供应丰富、分布杂乱；⑦周围有肿大淋巴结，恶性可能性较大；⑧良性结节随访过程中结节增大或形态异常；⑨有高危临床病史：甲状腺癌家族史、甲状腺癌手术切除史、多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型、头颈辐射暴露史等。需作细胞学检查鉴别结节良恶性［4］。符合以上2条或2条以上者。

1.3 排除标准 凝血功能障碍、心功能不全等不能接受穿刺者。所有患者先US-FNAC，得到满意的细胞学检查结果后手术切除，均有手术病理诊断术前签署知情同意书。

1.4方法采用迈瑞M9便携式超声诊断仪，患者取仰卧位，肩下垫枕，暴露颈部，先定位病变，记录结节的部位、大小、形态、边界、内部回声情况及有无钙化及钙化情况、周边血流情况等。常规消毒，2%利多卡因貔貅局部麻醉，采用23G一次性穿刺针，于定位点沿探头扫描平面斜角约45°进针，避开结节周围的大血管、神经、气管等重要解剖单位。穿刺针尖在穿刺过程中于穿刺显像上清晰可见，途中可以根据超声图像调整进针方向，针尖到达穿刺部位立即退出针芯，反复不同方向穿刺数次，迅速拔针，将吸出物推至载玻片上，平涂于载玻片上，操作过程中要求动作迅速轻柔，避免凝血及损伤细胞，即刻95%酒精固定（因采用空气干燥固定，核仁很难找到，部分核沟也将变得模糊不清，影响结果判定）。进行HE染色，制片完成后待镜检。

1.5 结果评定方法通过计算US-FNAC的敏感度、特异度比较术前US-FANC和术后病理结果差异。

1.5.1 细胞病理学结果采用《甲状腺细胞病理学报告系统BSRTC：定义、标准和注释》［5］共分为6级：1级：标本无法诊断或不满意（细胞数过少或血液过多，无法做出诊断）；2级：良性病变；3级：意义不明确的细胞非典型性病变或意义不能明确的滤泡性病变；4级：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；5级：可疑恶性肿瘤；6级：恶性肿瘤。

1.5.2 病理学分类 根据常见甲状腺病理学结果进行下述规定：良性病变：包括甲状腺结节性增生（NH）、甲状腺炎（包括桥本氏甲状腺炎或亚甲炎）、滤泡性腺瘤（FA）；恶性病变：甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡癌（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）及未分化癌（ATC）。

1.5.3 质量控制 US-FNAC操作由主治及以上职称医师完成；数据收集、整理及录入由医学专业人员进行，以保证数据准确性。对于穿刺结果为BSRTC1级者采取再次穿刺直至能达到诊断标准。对于BSRTC 3级至6级定义为穿刺结果为恶性。

1.6 统计学处理 数据分析采用SPSS19.0软件统计完成。所有计数资料以百分率表示，两组分类变量比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节US-FNAC与手术病理结果比较

总计326枚结节接受US-FNAC，其中穿刺结果为良性有58（17.8%）枚，穿刺结果为恶性有268枚（82.2%）。按术前B超检查，穿刺的结节恶性率分别为6.7%、62.5%、75.0%和85.2%。见表1。由表2可见，所有结节均经手术病理证实。其中4例结节术前为良性，术后病理证实为恶性；9例术前病理为恶性，术后病理为良性。US-FNAC病理结果阳性率82.2%，手术病理结果阳性率80.7%，两种方法的病理结果阳性率差异无统计学意义（χ2＝246.3，P＞0.05）。US-FNAC对甲状腺结节的诊断敏感度98.5%（259／263）、特异度 85.7%（54／63）。

表1 不同TI-RADS分级下的US-FNAC结果分布（枚）

表2 甲状腺结节US-FNAC与手术病理结果比较（枚）

2.2 并发症 所有患者在穿刺术中及术后均未发生局部出血、明显疼痛、呼吸及吞咽困难、声嘶等并发症。

3 讨论

根据美国甲状腺协会（ATA）、美国国家癌症综合网络（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等发布的甲状腺疾病诊治指南推荐，对甲状腺结节的处理意见均以US-FANC检查结果为依据［6］。我国相关指南也提出在术前评估甲状腺结节良恶性时，US-FANC是敏感度和特异度最高的方法［7］。本研究所得病理结果的诊断敏感性98.5%、特异性85.7%，且卡方检验显示术前US-FANC和术后病理比较无显著差异。

US-FANC是一项系统工程，包括患者是选取、标本取材、结果的判定等环节，涉及甲状腺外科、超声、病理等科室，每个环节的欠缺都影响到US-FANC诊断的准确率及临床应用价值。

多学科团队（MDT）是US-FANC技术开展的临床基础［8］。US-FANC诊断依赖于穿刺者的穿刺技术。我中心根据多年穿刺经验，总结穿刺要点如下：结节直径的大小被认为是导致标本是否满意的重要原因之一。Moon等［9］认为随着结节直径的增加标本不满意的概率下降。结果的准确率还与穿刺针粗细、操作者的技术、涂片技术等有关。本研究采用无负压的细针穿刺取材方法，标本无法诊断或不满意的比例＜4%，表明此项技术可以与传统细针抽吸穿刺法在取材上效果相当，其操作更为便利，准确率高，适合初学者开展。穿刺过程中掌握一些穿刺技巧如超声监测下对结节多角度、多位点快速穿刺、减少穿刺针在组织内长时间停留、减少血液成分的影响等。操作者的技术水平和熟练程度显著相关出现标本不足时和结节自身特征（超声上结节内部回声、钙化、边缘以及结节形态）相关，而不熟练者穿刺结果与任何因素都无关。FAN的标本有效性与操作者的技术水平及熟练程度有显著的相关性，Choid等［10］研究认为熟练者标本不足以诊断的概率明显低于不熟练者。因此，对穿刺者进行专业培训是十分有必要的［11］。

US-FANC技术的核心是病理结果判定。病理科细胞学诊断经验不足一直是制约该项技术开展的主要原因，故US-FANC结果需病理科医师和外科医师共同判断、解读，共同积累诊断经验［12］。

US-FANC是一项操作简单、安全、快捷、微创，诊断及时可靠的甲状腺结节术前检查方法。本研究数据显示，在高水平的穿刺团队下进行穿刺诊断，其结果与术后病理具有高度的一致性。因此通过术前US-FANC能显著减少良性病变的过度治疗，增强了手术的科学性，减少了医疗资源的浪费。通过加强对穿刺过程中各个环节的质量控制，能很好的提升该技术在临床决策中的价值。