基层医疗卫生机构集团化管理体制改革的彭水实践

胡捷 闵平 梅哲

近年来，针对基层医疗卫生机构服务能力弱、发展水平参差不齐、经营管理混乱、医疗专业人员缺乏等问题，重庆市彭水县积极探索基层医疗卫生机构集团化管理体制改革，着力增强基层医疗卫生机构自身造血功能，提升基层医疗卫生机构诊疗水平，在筑牢基层医疗卫生机构网底、完善分级诊疗体系、为山区各族群众就近就便提供优质医疗卫生服务上取得了初步成效。

一、探索推进基层医疗卫生机构集团化管理体制改革，构建以“资金池”为核心的资源互助共享机制

基层医疗卫生机构获取医疗资源、技术资源、人力资源能力不强，依靠自身“单打独斗”难以较快提升综合服务能力。彭水县针对这一情况，创新建立集团化管理机制，通过体制机制改革，实现基层医疗卫生机构“抱团”发展，取得了积极成效。

（一）建立基层医疗卫生机构集团化管理体制

作为国家扶贫开发重点县，彭水县级财政对基层医疗卫生机构项目建设投入基本为零，基层医疗卫生机构硬件一度非常落后——业务用房严重不足且分布不均，仅有的1.4万平方米业务用房主要集中在8个中心卫生院，有3所乡镇卫生院无业务办公用房;基层医疗卫生机构平均只有开放床位12张，8所中心卫生院只配有X光机等基本医疗设备，部分乡镇卫生院的检查设备仍是血压计、听诊器、体温表“老三件”，提供公共卫生和诊疗服务能力较弱，年均完成诊疗量仅46.4万人次，无法满足交通不便的贫困山区群众对基本公共卫生服务和诊疗服务的需求。

面对财政无力投、基层无钱建、硬件上不去、公卫网底弱、病人留不住的不利局面，彭水县近年来围绕培育基层医疗卫生机构自身发展能力，借鉴合作金融、共享经济的理念，探索将全县40个乡镇卫生院（中心卫生院）、社区卫生服务中心整合为县基层医疗卫生机构集团，在集团内部建立资源整合共享机制，逐步改变了基层医疗卫生机构主要依靠上级投入和帮扶发展的局面。县委、县政府授权县卫生行政主管部门组建县基层医疗卫生机构集团化管理委员会（简称基层医管委），履行领导、保障、管理、监督责任;授权县农村卫生管理中心作为基层医疗卫生机构集团国有资产投资运营主体和政府办医主体，承担集团日常管理职责，负责统筹规划基层医疗卫生机构发展战略，综合管理成员单位人、财、物，对服务能力弱、管理水平低的成员单位进行直接参与帮扶或管理，形成了“基层医管委监督、内部集团化管理、成员单位具体实施”的管理体制。

（二）构建以“资金池”为核心的资源互助共享机制

针对基层医疗卫生机构分散经营效率低，单打独斗发展慢等问题，县农村卫生管理中心提取基层医疗卫生机构业务收入的10%、医疗纯收入的10%，再整合各机构闲置资金、原始积累资金以及卫生事业经费构筑资金池，由基层医管委根据基层医疗卫生机构发展规划或基层医疗卫生机构申请，用于各基层医疗卫生机构房屋改扩建、医疗设备采购、人才引进和培养等。“资金池”中提取的“两个10%”以及各机构闲置资金、原始积累资金部分带有互助合作金融性质，基层医疗卫生机构使用这部分资金后，需要免息还款;“资金池”中统筹的卫生事业经费具有“填平补齐、均衡发展”的性质，使用后不需还款。近年来，在县级财政对基层医疗卫生机构基建项目没有投入的情况下，彭水县依靠“资金池”累计筹集资金4.1亿元改扩建基层医疗机构40所、村卫生室355个，新（改扩）建撤并乡卫生分院21所，基层医疗卫生机构业务用房、床位数分别较改革前增长7.2、3.4倍;统一配备医疗设备，全县40所乡镇卫生院（中心卫生院、社区卫生服务中心）实现全自动生化分析仪、彩超、西门子DR（数字化直接成像系统）、数字化影像系统全覆盖，基层医疗卫生机构硬件条件得到明显改善。

（三）实施统一核算的基层财务管理制度

将基层医疗卫生机构所有资金和收支纳入县卫生会计核算中心统一核算管理，实行“统设账户、归集管理、分户核算、统筹实施”。集团对各基层医疗卫生机構的开支项目、方式、额度等作出明确规定，由县卫生会计核算中心按预算和集团审核意见，每月统一核拨，规范基层医疗卫生机构经济行为，降低运行费用，有效控制成本。对成员单位财务收支，领导、职工绩效考核等情况在院务栏上统一公开，自觉接受社会和群众监督。

二、坚持引进培养并重，建立符合基层实际的人才保障机制

习近平总书记强调，要从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境等方面入手，着力发挥广大医务人员积极性。彭水县贯彻落实习近平总书记重要讲话精神，针对基层引才难、留才难，短期培训效果不佳等问题，依靠“资金池”支持，多措并举健全完善本土医疗卫生人才引进、使用、培养机制。一是建立全县统筹的基层医疗卫生机构人员使用机制。对基层医疗卫生机构工作人员实行定编定岗不定人，县农村卫生管理中心根据各基层医疗卫生机构服务范围、实际业务需求等情况动态调配人员。二是建立吸引人才向基层流动的人事薪酬管理制度。基层医疗卫生机构所需医护人员，实行公开招聘、考核招聘相结合，对到基层工作的医学类毕业生可提前6个月转正、高定2级薪级工资。从“资金池”中安排经费，对到县内偏远乡镇工作的医护人员，每人每月增加600元～800元特殊工资补贴;对在基层医疗卫生机构从业的优秀医务人员，再给予每人每月600元特殊人才津贴。三是建立健全全科医生培养培训机制。创造性开展“全科医生+临床专科医生”培训，每个基层医疗卫生机构每年至少选派1名医务人员到重庆市三甲医院或县医院进修基层急需专科技术，培训时间为半年或1年，提高基层全科医生医技水平;培训期间由“资金池”按每人每年6万元、2万元，半年4万元、1万元标准对所在单位予以补助，对参训人员绩效工资予以保障。

三、健全绩效考核机制，有效激发基层医护人员活力

习近平总书记作出了“两个允许”的重要指示，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。如何创造性地落实“两个允许”，有效提高公平性的同时，又能激发医护人员的活力，健全绩效考核机制是关键。彭水县针对基层医疗卫生机构公共卫生服务任务重的特点，建立医疗服务与公共卫生服务并重的绩效考核机制，稳步提高医务人员薪酬水平，充分调动基层医护人员工作积极性。一是创新绩效考核分配方式。建立月度“经营量绩效”奖励+年终“财政工资支付”奖励的“双线绩效考核分配”机制，允许基层医疗机构打破现行工资绩效控制。二是建立基本医疗服务与公共卫生并重的考核机制。考核分中心卫生院、普通卫生院2类进行，其中基本医疗服务占40分、开展公共卫生服务占40分，其他综合指标占20分，实现基本医疗和公共卫生服务“两手抓、两手硬”。三是强化结果运用。基层医管委根据年度考核结果，核定基层医疗卫生机构及其员工绩效数额，对考核为优秀等次的按绩效工资标准总额的1.5倍加权核发。对公共卫生工作开展好、但经营绩效欠佳的机构，根据考核评分结果，从“资金池”中安排资金予以绩效托底，改革以来累计安排托底资金1050万元，增强了基层医护人员做好公共卫生服务的积极性。

彭水县推行基层医疗卫生机构集团化管理体制改革以来，在以下几个方面取得了积极成效：

一是解决了基层建设资金。短缺问题。通过“资金池”机制，将分散的资金“化零为整”统筹使用，提高了基层医疗卫生机构自有资金使用效能，既破解了过去基层机构搞建设“等靠要”问题，也解决了基层机构自行投资效率低问题，还提高了对中央和市级卫生项目配套能力。比如，该县高谷镇卫生院基建项目，获得中央国债资金170万元，通过“资金池”筹集投入1330万元，有效保障了项目的实施效果。实行集团化管理体制改革以来，彭水县基层医疗卫生机构共获得投资4.6亿元左右，其中通过“资金池”筹集资金约占88%，中央和市级卫生项目资金约占12%。

二是基层人员队伍更加稳定、更具活力。随着基层医疗卫生机构硬件条件的改善和人才引进培养制度的推行，基层医疗卫生机构卫生技术人员数量有显著增长、结构得到改善、收入明显提升，彭水县现有基层卫生技术人员654人，較改革前增长2.7倍;拥有大专及以上学历的占比提高6.65%、达到82.07%，多数基层医疗卫生机构配备了药剂师、检验人员等，改变了过去“一人身兼数职”的状况;基层医务人员2018年平均年收入达12.08万元，较改革前增长5.6倍，为全市平均水平1.5倍。特别是全科加专科培训计划的实施，提高了基层全科医生医技水平，在全科医生基础上又掌握了基层急需专科技能，拓宽了全科医生职业发展通道，稳定了基层全科医生队伍。

三是医疗服务和公共卫生服务能力得到提升。随着基层医疗卫生机构床位数增加、设备的完善，基层医疗卫生机构科室开设更加齐全，诊疗广度得到拓展，专业化程度得到提高，检验检查更加精准有效，公共卫生服务早发现、早诊断、早报告、早治疗、早管理的能力均得到提升，以前查不出、治不了的病，也能查得出、验得准、治得好了，提高了基层群众对公共卫生服务的认可度，推进了医防融合发展。基层群众对这些变化的感受是直接而深刻的：65岁以上老年人在完成规定的健康管理项目基础上，还可免费做胸部数字化X线检查;基层统一购置、配备有公共卫生工作常备检测仪器和治疗常规疾病药品的救护车每周进村入户上门送医送药，农村行动不便的老年患者在家门口就可以享受到优质健康管理服务。

基金项目：重庆市科技局资助项目“重庆市探索基层医疗机构体制机制创新研究”。项目编号：cstc2019jsyj-zzysbA0024。

作  者：胡 捷，中共重庆市委改革办

闵 平，重庆工商大学社会与公共管理学院教授

梅 哲，重庆市委办公厅副主任、市委改革办副主任

责任编辑：马 健