202例医疗损害审判案件的研究分析*

田胜男，路玲，瞿长宝，王晓路，刘爱和

(河北医科大学第二医院，石家庄市 050000)

2010年7月1日实施的《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条明确规定，医疗损害责任案件首先适用过错原则，即医疗机构承担赔偿责任的要件之一是过错。陈特等[1]分析北京市一审法院2013年390件判决结案的案件，患方胜诉率达86.67%，在法院调解与判决结案的673件案件中，患方获赔率为71.21%。医疗机构只有明确败诉原因，分析诊疗行为中存在哪些过错、造成这些过错的原因是什么，才能有的放矢地进行管理，防范此类案件的发生。笔者通过回顾性分析202例医疗机构承担赔偿责任的审判案件，分析医疗机构的过错行为和表现形式，探讨造成过错的主要原因，并提出建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国裁判文书网公布的医疗损害审判文书202例，时间区间为2013年1月1日至2017年8月1日。纳入标准：(1)审判结案案件；(2)经过鉴定的案件；(3)2010年7月以后发生的诉讼案件；(4)医疗机构承担赔偿责任案件；(5)被告是县级(含县级)以上医疗机构。

1.2 方法

根据《侵权责任法》《医疗机构管理条例》《执业医师法》《病历书写基本规范》等法律法规及规章要求，参照202例审判文书中分析的审判依据，归纳医疗机构承担赔偿责任的过错行为，分为8项：(1)病情观察不到位，指医务人员未能对于患者的病史、主诉、症状、体征高度重视，风险评估不足，没有进行相关检查或检查不及时，甚至造成漏诊、误诊；(2)违反谨慎避免义务，指医务人员在对患者进行诊疗时，因为过度自信或疏忽大意，没有严格遵守诊疗规范，采取的诊疗措施不妥当，包括治疗前患者条件不具备、治疗中操作不谨慎、治疗后处置不及时等；(3)违反告知义务，是医务人员没有充分尊重患方的知情同意权，未按照法定要求履行告知义务，包括没有进行告知、告知内容不全面、没有告知替代方案等；(4)违反病历书写义务，是医务人员没有按照《病历书写基本规范》《电子病历书写基本规范》要求的时限、格式、记载内容等完成病历，未按法律要求的程序进行封存病历；(5)使用药物不规范，包括使用药物剂量、方式、时间等不规范；(6)未请会诊；(7)人员不具备资质；(8)其他，包括医疗产品责任、不当转诊等。

2 结果

应用Excel软件对8项过错行为进行柏拉图分析，8项过错行为累计发生频次是531次，其中病情观察不到位184次、违反谨慎避免义务123次、违反告知义务108次，3项累计频次415次，占78.15%(见图1)。这8项过错行为的表现形式频次和百分比见表1。

3 讨论

根据二八法则，对占78.15%的3项过错进行重点讨论。

3.1 病情观察不到位

业务水平是观察病情的基础，责任心是保障，诊疗思维是路径。由于医学的复杂性和个体差异性，每位患者不会按照教科书描述的情形生病。相同的疾病，不同患者可能表现出不同的症状与体征；相同的症状与体征，也可能指向不同的疾病诊断。临床工作中，医务人员应当对患者的病史、主诉、症状、体征等高度重视，综合评估与评价，预测病情的发生与发展、辨识隐含的风险因素、区分可能的疾病诊断等，必要时进行相应的检查以确定自己的判断，避免造成误诊、漏诊。责任心不强是病情观察不到位的另一项主要是原因[2-4]。若医务人员缺少责任心，对患者反映的不适症状不予重视，习惯性认为不适症状是疾病或治疗的正常反应，不认真询问及查体，就可能延误病情。诊疗中，医务人员应强化“每一位患者都是不同的，相同的症状具有不同的诊断意义”的思维方式，对待患者的症状，要区分是常见病的罕见症状，还是罕见病的常见症状，要明确采取何种检查予以区分和判断、何种治疗措施能给予解决、暂时观察的严重后果等。

图1 医疗机构过错行为的柏拉图分析

项目频次百分比(%)病情观察不到位18434.65 风险评估不足 8415.82 检查不足499.23 漏诊346.40 误诊173.20违反谨慎避免义务12323.16 治疗及操作不妥当8816.57 患者不具备治疗条件326.03 查对错误30.56违反告知义务10820.34 告知内容不充分468.66 非针对性告知264.90 未告知替代方案132.45 签字不规范142.64 告知内容与实施内容不同61.13 没有告知30.56病历书写不规范5810.92使用药物不规范295.46未请会诊101.88人员不具备资质81.51其他112.07

3.2 违反谨慎避免义务

谨慎避免义务，要求医务人员在医疗活动中，应给予患者高度的谨慎和注意，避免患者遭受不应有的危险或损害[5]，包括预见义务、避免义务、紧急处置义务。预见义务，即治疗前能够预见到患者可能发生的风险；避免义务，即治疗前患者具备接受该项治疗措施的适应症，治疗时患者各项指标符合治疗条件，治疗中严格按照规范谨慎操作，防止患者发生损害；紧急处置义务，即患者发生损害时，医疗机构能够及早发现，采取有效的救治措施，必要时进行转诊，防止损害的进一步扩大。如某案例，一位冠心病患者，冠脉造影显示前降支中段50%狭窄，钝缘支80%狭窄，右冠远端自发夹层，狭窄70%，医疗机构为患者进行支架植入术，术后发生脑出血，因此承担了赔偿责任。案件审理中，医疗机构以其是心血管专科医院，没有神经外科及内科为由进行辩护，没有得到法院支持。法院审理认为：患者具有支架植入术的适应症，但该患者高龄，术前服用多种抗凝药物，增加术中及术后出血风险；术中医师应用肝素的量对于该患者而言偏大；术后患者出现脑出血症状时，医务人员没能早期发现，处理措施不及时，以上过错与患者的死亡有因果关系，医疗机构因此承担赔偿责任。

3.3 违反告知义务

告知义务是医务人员必须履行的法律义务，是充分尊重患者知情选择权的表现形式。充分履行告知义务，不仅是签署知情同意书，还包括告知主体、告知内容、告知时间、告知地点、签字等是否符合法定要求以及实施手术与术前告知的手术方式是否一致等。依据《侵权责任法》的法律要求，可以按照5W1H方法履行告知义务。5W1H即Why、Who、When、What、Where、How。Why是为什么告知，告知义务是法律明确规定的医务人员必须遵守的法定义务，更是对患者权益的尊重与保护。单纯为规避法律风险的告知不是有效的医患沟通，甚至会引发或激化冲突。Who指告知主体和告知对象，告知主体应是主管患者的医务人员，告知对象包括患者、患者的监护人、患者的近亲属、患者授权的代理人。When指告知时间，应是贯穿于患者诊疗的全过程，是根据患者的病情变化和需要采取的治疗措施而发展变化的，其中重要的阶段包括入院时、各项治疗的前中后、病情变化时、出院时、复诊时。What是告知内容，王安其等[6]文献报道，告知内容包括17项内容，尤其应注意替代诊疗方案和针对性告知，针对性告知是对某患者存在的风险因素评估，同样的治疗措施因患者病史、合并症、年龄等差异性因素，其风险也不同。Where 指告知地点，应根据告知内容、告知方式、告知对象等情况灵活选择，可以是病床头、办公室、谈话室等。How指告知方式，可以采用口头告知、书面告知，病历记载告知情况也是履行告知义务的一种表现形式，其中法律明确实施手术、特殊检查、特殊治疗时必须采用书面告知。评价医务人员是否履行告知义务的标准是从患者的角度出发，即患者行使知情同意权所必须掌握的信息是否足以使其做出正当合理的判断[5]。知情同意书只是医疗机构履行告知义务的证明，真正起到沟通效果，还需医务人员掌握沟通技巧，注意语气、语调、表情等[7]。

3.4 病历书写不规范

病历中常见的主要问题有：字迹潦草、难以辨认，病程记录过于简单，病程记录与护理记录前后矛盾，随意添加或涂改病历，电子病历过度复制粘贴等[8]。阮鹤瑞等[9]调查9 369份出院病历中，时间书写缺陷的有1 030份(占 11%)。某审判案例中，病历中有两份手术记录单，记录单写一张手术出血1 000ml，另一张写手术渗血1 000ml，患方对病案的真实性提出质疑，因医疗机构不能给予合理解释，法院依据《侵权责任法》第五十八条规定直接推定医疗机构有过错。

3.5 用药不规范

用药不规范主要指医师在使用药物剂量、方式、时间等不规范，如医师凭经验用药，抗生素的选择缺少药敏检查结果。

3.6 未请会诊

未请会诊，往往是医师没有重视患者主诉的症状，邀请相关可以给予诊疗建议。

3.7 人员资质不具备

人员资质不具备，多是由于临床工作繁忙或管理不规范，有实习医师单独值班或是低年资医师进行高年资医师才能完成的诊疗操作。

4 建议

4.1 提高医务人员业务水平

医务人员病情观察不到位、违反谨慎避免义务、违反告知义务的过错，都与业务水平有直接关系。医务人员应不断提高能力，提升服务质量，避免固化诊疗思维，为患者做出准确诊断、拟定适合的诊疗方案、提供高质治疗措施防范并发症发生等。临床实践中，医生是关注病，认为“某个人得了某个病”，还是关注人，认为“某个病得在了某个人身上”。医生是惯性思维，常见症状符合病情发展，还是批判性思维，常见症状是危险信息。不同的思维方式，影响着诊疗行为实施和事件发展结果。

4.2 提高医务人员责任心

多种因素都可以影响医务人员责任心的落实，如医院内部质控制度建设、分配制度的合理性、工作负荷、自身素质等[4]。提高医务人员责任心，不仅要加强医务人员思想教育，强化责任意识，医院亦应创造条件，从管理和制度上督导、规范医务人员的诊疗行为。医院可以对医疗纠纷事件进行根因分析，从人员、环境、设备、管理、制度等方面着手，并改进薄弱环节，为医务人员创造想犯错误都难的工作环境。

4.3 提升医务人员法律素养

医务人员具备法律素质应有法律观念和意识，掌握相关法律知识，依法执业，能够预见诊疗行为的法律后果并依法维权。我国医疗教育体系中虽然设置法律课程，但医学生对法律知识的认识及重视程度远低于医学知识。医疗院校在法律课程的设置上，包括课时数量、授课时间、授课内容、授课形式等方面需要进一步改革。法律知识培训是临床医师和医疗机构共同的需求[10-11]，与医疗实践密切相关的法律法规有《侵权责任法》《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《护士条例》《病历书写规范》等，医疗机构对医务人员的法律培训，应结合案例分析讲解法律条文，将法律知识与医疗行为有机结合，强化法律风险，增强对法律条文的理解。

4.4 加强病案质量管理

病案是医疗行为的原始记载，是患者病情演变的真实体现，是医疗损害案件审判的重要证据，是医疗过错鉴定的重要依据。司法鉴定意见对案件审判起关键性作用，鉴定人只能通过病案还原诊疗过程，病案中记载的事实就成为评价医疗行为的核心[12]。病案的真实性、完整性、书写及时性、封存的合法性等，直接影响案件审判结果。罗娟等[13]对3 300份病历进行终末质控分析显示，问题病历621份，占18.82%。病历中存在的问题，若医院在诉讼中不能给出合理解释，将存在败诉风险。医院应加强病案质控，包括终末质控和运行病历质控、病历质量的形式质控和内涵质控，将病历质控中存在的问题及时反馈给医务人员，并督导医务人员规范病历书写，避免因病案质量问题直接导致败诉。

4.5 加强医学人文和沟通培训

现代医学技术飞速发展，检查技术治疗手段不断增多，解决了很多医学难题，但医患关系确比以往更加紧张。疾病是医患共同的难题，但医患之间缺乏相互信任，帮助和感恩关系逐渐消失，取而代之的是购买服务和提供服务的关系，其中医学人文精神的缺失是一项重要原因[13]。医师缺少人文精神，其眼中只有病没有人；告知只有沟没有通，只是医生向患者单向传递信息，只是医生为规避法律责任的形式，而不是对患者权益及生命的尊重。因此，很多学者都呼吁医学院校及医疗机构应加强医务人员的医学人文教育[14-15]，逐步增强医患信任。

4.6 其他

医院可以通过完善信息化建设，如在系统中维护诊疗、用药等信息字典，对于违规行为给予警示、拦截等；可以优化工作流程，加强对医务人员的培训与质量管理，健全规章制度，督导各项制度的落实等措施，共同构建医疗安全环境，防范医疗损害的发生。