品管圈活动提高冠心病患者经皮冠状动脉介入术后用药依从性的效果

郁件康，秦超，谢诚，姚立军，包健安

(苏州大学附属第一医院药学部，苏州 215006)

世界卫生组织(WHO)公布的资料显示，心血管疾病已成为全球第一死亡原因。冠心病是最常见的心血管疾病，随着我国经济的发展、人民生活水平的提高、饮食结构的变化和人口老龄化，心血管疾病的发病率和死亡率呈逐年上升的趋势[1]。近年来，随着经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治研究显示，用药依从性低是当前PCI术后患者较常见的现象，容易再发生心血管不良事件[2]。因此，提高PCI术后患者二级预防用药的依从性显得至关重要。品管圈是由工作性质相同或相近的员工自发组成的小集体，通过圈员们头脑风暴，分工协作，科学运用品管圈手法，根据活动实施步骤，解决工作中的问题，持续地进行效率提升、降低成本、提高产品质量等活动的小组[3]。笔者探讨品管圈活动对PCI术后冠心病患者用药依从性的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年2—3月于我院心血管内科门诊就诊的冠心病患者共100例。纳入标准[4]：①符合WHO的诊断标准，且均置入药物涂层支架；②籍贯/地址：苏州；③年龄18～75岁，思路清晰，语言表达顺畅，愿意配合电话回访；④自愿加入本研究。排除标准：有严重肝、肾及精神等疾病及其他心脏疾病的患者。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小组 品管圈小组由9名成员组成，其中圈长1名，辅导员1名，圈员7名，平均年龄32.22岁。通过民主投票选出圈长和辅导员，全体成员经过讨论、投票选出圈名“心晴圈”和圈徽“一个心型的药字”，圈徽的寓意是药师用心护心，用药安心，为患者的心脏健康护航。

1.2.2制定活动计划 根据品管圈活动步骤，利用甘特表拟定详细的活动计划列表(图1)，遵循PDCA循环法管理，按照3：4：2：1的时间配比拟定8个月的活动计划。每一个活动步骤都有专人负责，确保活动按计划有序的进行。

1.2.3现状把握 冠心病二级预防用药依从性是指患者遵从医嘱，按规定用药的行为[5]。本次活动采用Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)进行评分，见表1，该问卷表包括8个冠心病用药依从性的问题，总分10分，得分≥9分依从性较好，得分≤8分依从性不佳。调查结果显示，我院PCI术后冠心病患者用药依从性不佳的有55例，占55.0%。

根据问卷调查数据，制作成柏拉图分析(图2)。结果显示，有81.82%患者由于对疾病和药物的了解不佳或者用药信念行为不佳造成的用药依从性不佳。根据80/20原则，本圈将改善重点设定为对疾病和药物的了解及用药信念行为。

1.2.4目标设定 改善前，100例PCI术后冠心病患者用药依从性的平均得分8.4分，目标值=现况值 + 改善值= 现况值+[(标准值-现况值)×改善重点×圈能力)= 8.4+ [(10-8.4) ×82%×70%]= 9.3分，根据公式计算出改善后的目标值为9.3分，期望改善的幅度达到11%。同时，圈员们期望通过品管圈活动在专业能力、与患者沟通能力、团队凝聚力、品管圈手法等方面有所提高。

1.2.5原因解析 运用鱼骨图分析法从药品、人员、环境和方法四个方面分析导致患者用药依从性低的原因(图3)。根据80/20原则，分别针对“对疾病和药物的了解不佳”和“用药信念行为不佳”这两个主要原因进行真因验证。100例PCI术后的冠心病患者用药依从性较好(MMAS-8得分≥9分)患者对疾病和药物了解平均得分为8.6分，而用药依从性不佳(MMAS-8得分≤8分)患者对疾病和药物了解平均得分为6.1分。分析结果表明，“对疾病和药物了解不佳”是患者用药依从性不佳的真因。通过对导致患者用药信念行为不佳的原因分析(表2)，有15%患者认为疾病已经完全治愈，9%患者服用药物感觉不到疗效，而7%患者认为有些便宜的药物无效。由此可见，“患者用药信念行为不佳”也是患者用药依从性不佳的真因。

1.2.6对策拟定、实施并检讨 通过真因验证，最终确认了导致患者依从性低的真因。圈员们利用头脑风暴，讨论针对各项原因并制定的相应对策[7]。

图1 活动计划列表

序号条目评分标准1您是否有时忘记服用药物?□ 是 □ 否(是0,否1)2最近2周内是否有一天或几天您忘记服药?□ 是 □ 否(是0,否1)3治疗期间,当您觉得症状加重或出现其他症□ 是 □ 否(是0,否1) 状时,您是否未告知医生而自行减少药量 或停止服药?4旅行或长时间离家时,是否忘记过随身携带□ 是 □ 否(是0,否1) 药物?5昨天您使用了冠心病二级预防药物吗?□ 是 □ 否(是1,否0)6感觉冠心病症状已得到控制时,是否自行停□ 是 □ 否(是0,否1) 止使用药物?7您是否觉得遵从冠心病药物治疗方案有经济□ 是 □ 否(是0,否1) 困难?8您认为记得使用冠心病二级预防药物有困□从不/几乎不3 难吗?□偶尔2□有时1□经常0□总是-1

图2PCI术后冠心病患者用药依从性不佳原因分析的柏拉图

图3 PCI术后冠心病患者用药依从性不佳鱼骨图

对策一：建立PCI慢病管理小组，对患者进行系统地安全用药指导。针对医务人员指导不到位，以本次品管圈全体圈员为基础，成立了PCI慢病管理小组，选出小组负责人，并分配相应的工作。小组内部定期进行专业知识交流和学习活动。为PCI慢病管理小组成员印制名片，发放给患者以便更好地与患者进行沟通交流。

表2 患者用药信念行为不佳原因调查汇总

对策二：建立PCI术后患者管理软件及随访制度，定期对患者安全用药使用情况进行随访[5]。针对患者随访制度不到位，建立PCI术后慢病管理软件，将患者基本信息表和患者依从性评估表加入软件系统中，利用计算机进行数据的分析和整理，更方便地对PCI术后患者进行慢病的管理和随访。

对策三：编制PCI术后患者用药教育手册。针对缺乏宣教材料，组织圈员编制了本院的PCI术后患者用药教育手册，包括疾病知识的介绍，用药交代及注意事项，生活饮食习惯和运动方式等。

对策四：利用新媒体免费接受患者咨询服务[8]。针对电话咨询方式的单一和咨询时间不便，利用微信、微博等新媒体接受患者的咨询。在微信公众号成立冠脉综合征患者之家，对患者咨询的问题答疑解惑。

对策五：定期开设门诊PCI术后慢病管理药师专窗服务。针对患者提出的医院门诊缺乏规范化的指导，定期为PCI术后的慢病患者开设专窗服务，面对面地为患者答疑解惑，指导患者用药，改变不良的生活习惯。

最后，针对每项对策，有专人负责进行计划(Plan)、实施(Do)、确认(Check)、处置(Action)循环，对出现的问题持续不断地改进。

2 结果

2.1有形成果 PCI术后用药依从性不佳的患者从改善前55例下降至改善后11例，下降率达80.00%。改善后患者依从性平均得分为9.8分，目标值为9.3分，目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=(9.8-8.4)/(9.3-8.4)×100%= 156%，进步率=(改善后-改善前)/ 改善前 ×100%=(9.8-8.4)/8.4×100%= 16.7%，见表3。

表3品管圈活动前后用药依从性不佳的患者例数比较例

项目改善前改善后下降率/%依从性不佳551180.00对疾病和药物的了解32487.50用药信念行为13376.92经济因素7271.43不良反应2150.00其他110.00

2.2无形成果 采用自制评分表，对每位圈员进行团队精神、责任荣誉、品管圈手法、活动信心、脑力开发及沟通协调这6 项内容的调查。每项0～10分，分别统计6项内容总分，计算出平均分与改善前比较。见图4。所有指标均有所提高，尤其是责任荣誉和团队精神方面。

图4 品管圈活动改善前、后无形成果评分的雷达图

2.3标准化 本次品管圈活动制定了门诊PCI术后患者管理的标准化作业书，并纳入门诊药房慢病管理的日常工作中，进行绩效考核。包括：①建立门诊PCI术后冠心病慢病管理制度，利用慢病管理软件，建立慢病患者档案；②制定门诊PCI术后患者的随访制度，定期随访，提供药物咨询和用药指导服务；③对门诊PCI术后患者进行用药教育，发放慢病管理药师名片和宣教材料；④定期对门诊药师进行用药教育的学习和培训。

2.4检讨与改进 本期品管圈活动针对改善的目标获得满意的结果，有效提高患者的用药依从性。当然，患者的慢病管理是一个持续过程，本期品管圈活动结束后，仍然需要针对存在的问题进行检讨和持续改进[7]。例如，针对PCI术后部分患者年龄偏大，药师对其进行用药教育沟通困难，因而在接下来持续改进的过程中加强慢病患者的自我管理和家庭管理。

3 讨论

本次为期8个月的品管圈活动获得了丰富的成果，不仅有效提高了PCI术后患者用药依从性，而且获得了团队精神、责任荣誉、品管圈手法、活动信心、脑力开发及沟通协调等无形成果，增加医患之间的信任感，有效提升了医院对冠心病的慢病管理服务水平。本次活动中创造性地开发了慢病管理软件；制定标准化的随访制度；建立患者电子病历档案；利用微信公众号搭建与患者有效沟通的平台，有效提升冠心病的慢病管理效率和管理水平[9]。但是，在品管圈活动电话随访过程中针对老年患者的随访效果不理想，在本期活动结束后，品管圈慢病管理小组将继续探究冠心病慢病患者的自我管理和家庭管理的可行性方案。

综上所述，品管圈活动可有效提高PCI术后冠心病患者用药依从性，保障患者的用药安全、有效、经济，增进了和谐的医患关系。