全身麻醉复合硬膜外麻醉用于直肠癌根治手术麻醉效果观察*

赵宝强

(巨野县人民医院麻醉科，山东 菏泽 274900)

直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，早期发现后多采取手术治疗，直肠癌根治手术是目前治疗直肠癌最为有效的治疗方法之一，但该术式对手术麻醉要求极高，以往临床常采用全身麻醉方式，尽管可获得满意的麻醉效果，但往往会对生命体征造成波动，不能有效满足手术对麻醉的要求。有研究报道[1]，硬膜外麻醉复合全身麻醉在临床上越来越被广泛应用，不但可满足手术麻醉要求，而且可保障麻醉的安全性。然而，该复合麻醉方式在直肠癌根治术中应用的报道相对较少。对此，本研究将对近年我院收治的63例直肠癌根治术患者行硬膜外麻醉复合全身麻醉的临床资料进行回顾性分析，以评估该复合麻醉方式在直肠癌根治术中的麻醉效果及麻醉安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月—2017年4月期间我院收治的126例直肠癌患者，均符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》的诊断标准[2]，且均经肠镜、CT、细胞学或病理检查证实；均采用直肠癌根治术治疗；ASA分级：Ⅰ～Ⅱ级；体重指数(BMI)21～25kg/m2；所有患者均签署知情同意书，并经我院伦理委员会批准。排除标准：合并严重心肝肾功能障碍者及造血系统疾病、免疫系统疾病，椎管内麻醉禁忌证，妊娠及哺乳期妇女，术前接受放疗、化疗治疗者，全身感染者，精神疾病史、意识障碍者，存在肠梗阻或不完全性肠梗阻，合并其他恶性肿瘤者，正接受其他临床试验者，临床资料不全者。按照随机平行分组法分为两组，观察组63例，男33例，女30例；年龄34～65岁，平均(52.6±2.8)岁；ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级51例。对照组63例，男32例，女31例；年龄33～68岁，平均(51.3±2.5)岁；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级48例。两组一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组术前禁食禁水8 h，术前30 min肌注0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥钠，在进入术室后，开放静脉输液通道，并严密监测患者血压、体温血氧饱和度、二氧化碳分压等生命体征。对照组经气管插管行全身麻醉，麻醉诱导：经静脉注射0.25 μg/kg右美托咪定、0.2 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯、0.1 mg/kg维库溴铵，待麻醉成功后行气管插管，并予以机械通气；麻醉维持：静脉泵入5～8 mg/kg丙泊酚，术中根据患者麻醉深度间断予以维库溴铵2mg/次、芬太尼0.05～0.1mg/次维持肌松。

观察组采用硬膜外麻醉复合全身麻醉，协助患者取侧卧位，在T11～12间隙垂直进针并置管，注入2%利多卡因3～5 ml进行麻醉试验，观察确认无腰麻后，于硬膜外注入2%利多卡因13 ml，静息15 min，观察麻醉平面在T8～L2之间后，再行全身麻醉，操作同对照组。两组手术期间根据患者失血情况需合理输血、补液。

1.3 观察指标

(1)对比两组麻醉效果；(2)分别于麻醉前(T0)、插管时(T1)、切皮时(T2)、拔管时(T3)、拔管后15 min(T4)时，记录两组心率(HR)、平均动脉压(MAP)的变化；(3)记录两组拔管时间及睁眼时间；(4)记录两组麻醉药物使用剂量；(5)记录两组麻醉相关并发症发生情况。

1.4 评定标准

参照《麻醉学(第三版)》相关标准评定麻醉效果[3]，其中优：麻醉诱导平稳，肌肉完全松弛，深度维持适宜，阻滞完善，手术耐受良好，复苏期平稳，且无不适感；良：麻醉诱导平稳，肌肉松弛程度良好，深度维持稍不适宜，需静脉给药以维持麻醉，复苏期稍有躁动，伴有轻微疼痛，但处于可耐受范围；中：麻醉诱导不平稳，深度维持不适宜，肌肉松弛较差，复苏期躁动明显，伴有中重度疼痛，不能耐受，需辅助镇痛药物；差：麻醉失败，肌张力高，出现剧烈难忍疼痛，需改用其他麻醉方式。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组麻醉效果比较

观察组麻醉优良率为96.8%，高于对照组的79.4%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉效果比较[n(%)]

2.2 两组各时期HR、MAP比较

观察组T0～T4各时间点的HR及MAP无显著差异(P>0.05)；对照组在T1～T3时间点中的HR、MAP均高于T0(P<0.05)，且于T4时得以恢复。两组在T1～T3中的HR、MAP比较中差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组各时期HR变化次/min)

表3 两组各时期MAP变化

2.3 两组术后拔管时间及睁眼时间比较

观察组拔管时间及睁眼时间均短于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后拔管及睁眼时间比较

2.4 两组麻醉药物使用记录比较

观察组术中的麻醉药及肌松药剂量均少于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术中麻醉药及肌松药剂量比较

2.5 两组麻醉相关并发症比较

观察组麻醉相关并发症率为11.1%，低于对照组的28.6%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组麻醉相关并发症对比

3 讨 论

目前，直肠癌根治术是临床治疗直肠癌的重要术式之一，有研究报道[4]，早期直肠癌根治术治疗后5年生存率可高达80%～90%。然而，由于手术中需要做人工造口，导致手术时间较长，易导致患者出现严重的应激反应，而影响循环系统，严重者甚至影响手术顺利进行，因此在直肠癌根治手术中对需保障有效的麻醉效果，并要求保持生命体征稳定，以辅助手术正常开展[5]。既往临床常采用气管插管全身麻醉方式应用于直肠癌根治术中，此方式可取得满意的麻醉效果，可对患者中枢神经系统产生广泛抑制作用，可使患者意识、感觉、反射逐渐消失，并可取得良好的骨骼肌松效果，但全身麻醉往往会对循环系统、中枢神经系统、呼吸系统造成不同程度影响，而产生心动过缓、血压过高、血压过低、室性早搏等不良反应，且全麻术后患者神志恢复较慢[6]。

有研究指出[7]，全身麻醉可阻断大脑皮层、边缘系统、皮质下中枢系统，但术中在插管及其他刺激性机械性操作中，往往会刺激脑垂体的肾上腺髓质分泌激素，引起血流动力学异常波动。另有研究报道[8]，硬膜外麻醉可抑制机体疼痛传递途径，减少疼痛刺激的传入量，阻滞伤害性刺激传入交感神经，并可减少儿茶酚胺等激素分泌，从而可减轻应激反应。全身麻醉复合硬膜外麻醉通过不同麻醉作用途径阻滞交感神经，增加迷走神经兴奋性，以发挥显著的麻醉效果，且可减轻机体应激反应，保持稳定的血流动力学。本研究结果显示，观察组麻醉优良率为96.8%，高于对照组的79.4%(P<0.05)。观察组在T1～T3中的HR、MAP均低于对照组(P<0.05)。结果提示，相较于单纯全身麻醉，复合硬膜外麻醉有助于进一步提高麻醉效果，且可保持各阶段心率及血压平稳。

全身麻醉复合硬膜外麻醉可适当减少麻醉药物用量，使体内麻醉药物快速代谢，有助于促使患者及早清醒，利于早期拔管，同时，还可减轻麻醉药物对机体各系统功能的影响，减少病理生理反应的发生[9-10]。本研究结果显示，观察组拔管时间及睁眼时间均短于对照组(P<0.05)，且观察组术中的麻醉药及肌松药剂量均少于对照组(P<0.05)；观察组麻醉相关并发症率低于对照组(P<0.05)。结果提示，复合麻醉方式可减少麻醉药物剂量，可促使患者早期苏醒及拔管，降低并发症发生率。

综上所述，在直肠癌根治手术中采用硬膜外麻醉复合全身麻醉可取得更为满意的麻醉效果，并可保持血液循环稳定，且可减少麻醉药物使用剂量，继而有利于缩短苏醒时间及拔管时间，且可提高麻醉安全性，值得临床应用和推广。