腹腔镜与开放手术治疗嵌顿性腹股沟疝的对比研究*

陈 国 郑荣洁

(汕头潮南民生医院普外科，广东 汕头 515000)

腹腔镜腹股沟疝修补术包括经腹腔的腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal repair,TAPP)和完全腹膜外修补术(totally extraperitoneal repair,TEP)，与开腹手术相比，腹腔镜疝修补术的术后并发症(如出血和神经痛)的发生率较低[1-3]。腹股沟疝嵌顿的发生率从0.29%～2.9%不等[4]，嵌顿疝是小肠梗阻的第二常见原因[5]。嵌顿疝的患者往往年龄较大且伴多种基础疾病，因此首选微创手术。但鉴于嵌顿疝病例采用TAPP手术治疗的研究数据较少，其有效性和安全性尚未明确。本研究通过与传统开放手术对比，评估采用TAPP手术治疗嵌顿性腹股沟疝的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 通过回顾2016年1月至2017年12月期间在我院接受腹股沟疝修补术的患者，在此期间共查找到35例患者因急性嵌顿性腹股沟疝接受急诊手术，其中有22例选择TAPP术，另有13例选择传统的开放手术。排除标准：①未发生内脏缺血的慢性难复性疝；②术前诊断明确合并肠穿孔。收集患者的基本特征、疝类型、手术时间、失血量、疝修补术类型、是否行肠段切除、术后并发症和住院时间。

1.2手术流程

1.2.1经腹腔的腹膜前疝修补术(TAPP) 采用气管内麻醉，在脐上置入12 mm套管，另外2个5 mm的套管分别放置在肚脐水平的腹直肌左侧和右侧。第一步：探查和回纳被绞窄器官。用钳子将绞窄器官轻轻拉回腹腔，同时从腹壁外压按疝内容物以帮助回纳嵌顿物。如果疝仍难复，则在疝环的12点位切开至少5 mm的切口，采用超声刀沿腹侧扩大疝环口，此种方法可以降低精索、腹壁下血管及股血管的损伤风险。扩大疝环口后，嵌顿组织均容易回纳腹腔。第二步：行标准化的腹膜前腹股沟疝修补。沿肌耻骨孔将壁层腹膜从外侧向内侧切开，分离腹膜前间隙及膀胱前间隙，显露耻骨Cooper韧带，回纳疝囊，把精索血管的盆壁化，置入柯惠3D补片，将网片固定在耻骨结节和Cooper韧带上，并固定补片上缘，采用连续缝合方法关闭腹膜。根据嵌顿器官的活力以判断是否需要切除。所有TAPP手术均由同一组有经验的外科医生团队完成。

1.2.2传统开放疝修补术 在腹股沟区作一个5～8 cm的手术切口，打开疝囊后，评估嵌顿器官的情况。如果嵌顿器官存在不可逆的缺血性损伤，则切除相应组织器官。使用Lichtenstein修补术修复腹股沟疝，根据外科医生的偏好，选择网塞充填或腹膜前网片修复。

1.3随访与终点 本研究的主要终点是疝修补术后的短期结局，包括术后并发症发生率和术后住院时间。患者术后每天均需要接受诊查，直至他们出院为止。

2 结 果

两组患者的临床特征见表1。TAPP组和前入路组在年龄和性别上无显著差异(58.0±11.3 Vs 61.5±16.5岁，P=0.461；81.8% Vs76.9%男性，P=0.653)。两组疝类别的分布相似(P=0.270)。两组患者的基线特征的差异无统计学意义，具有可比性。

TAPP组有5例行了双侧疝修补术，前入路组仅有1例，但两组差异无统计学意义(P=0.377)。TAPP比前入路组耗费更多的手术时间(87.5±30.2 vs 54.6±17.3min，P<0.001)，但失血量更少(P=0.003)。在浅表部位伤口感染率上，TAPP组更低，差异具有统计学意义(P=0.044)(见表2)。

表1 两组患者的临床特征

表2 两组患者的手术及并发症情况

3 讨 论

Watson等在1993年首次报道了采用腹腔镜技术进行嵌顿疝修补术[6]，但至今为止，腹腔镜手术治疗嵌顿疝尚无全球共识。国际内镜疝学会指出，TAPP治疗嵌顿疝的并发症发生率和复发率与普通疝相似，并表明TAPP在评估肠道活力和降低肠切除率上较前入路术更具优势[7]。日本疝学会指出，嵌顿疝应由经验丰富的外科医生采用腹腔镜技术进行修补。鉴于急诊嵌顿疝手术在技术上具有挑战性，行TAPP术前需对患者的一般情况和临床医师的腹腔镜手术技能进行彻底的评估。因此，本研究所入组的TAPP手术均由同一组有五年以上腹腔镜手术经验的三人外科医生团队完成。

通过总结经验，我们发现与开放式手术相比，TAPP治疗嵌顿疝的有以下几个优点。首先，通过镜头观察嵌顿组织回纳的全过程，有利于提高安全性。在开始的几例病例中，由于采用钳子拖拽嵌顿肠管，在回纳的过程中容易损伤肠管。为弥补TAPP的这一潜在缺点，在后续的病例中，我们采用了切开疝环口的方法，以松解疝环的压力。尽管在切开疝环口时，可能会存在损伤血管、神经和嵌顿组织的风险，但我们采用了超声刀，使得操作过程变得安全而高效，在本组病例中并未发生不良事件。其次，TAPP具有实时评估嵌顿肠管活力的优势，可避免不必要的肠管切除和延迟性肠穿孔的发生。第三，当需要行肠管切除术时，在闭合的腹膜前间隙完成疝修补术后，可以通过延长的脐部穿刺口在体外进行。腹股沟区域与腹部伤口完全分隔开，有利于减少补片感染的机会。但应注意的是，既往文献指出，在腹腔污染严重的情况下，不宜采用补片修补[8]。本研究中，TAPP组有5例患者需要行肠切除，这些病例均未出现明显的腹腔污染，因而均使用了补片修补，术后均无发生补片感染。本研究的补片修补策略得到了既往研究的支持，相关研究指出对于无明显腹腔污染需要行肠切除的嵌顿疝患者，采用补片修补的同时预防性应用抗生素是安全可行的[9]。

值得注意的是，仅在前入路组(23%的患者)中观察到浅表手术部位感染，两组比较差异具有统计学意义(P=0.044)。分析其原因，可能是由于TAPP手术切口较小，补片植入和肠段切除不在同一个切口，有效降低了手术部位感染的几率。

另外在TAPP组有5例患者(22.7%)行双侧疝修补术，而前入路组仅有1例(7.7%)，这一结果进一步印证了TAPP在发现对侧隐匿性疝具有显著的优势。虽然两组差异没有统计学意义，考虑是因为病例数较少，阳性事件数据不足所致。

总之，本研究结果表明，嵌顿性腹股沟疝的TAPP与前入路手术的短期结局至少是相当的，但前提是需要由有经验的腹腔镜外科医生实施。仍需要进一步的随机对照试验来明确采用TAPP术治疗嵌顿疝是否优于前入路手术。