肝硬化静脉曲张性与非静脉曲张性上消化道出血的临床特征

张晓艳 张海涛 杨立新 张伯鹏 陈静

我国引起肝硬化最主要的病因是HBV感染和酒精性肝病。弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成是其组织学特征[1]。上消化道出血(Upper Gastrointestinal Bleeding，UGB)是肝硬化患者临床常见的并发症之一，由于UGB患者病情变化快、进展迅速，故死亡率较高，远期预后差，有超过50%的患者因第一次发生出血而导致死亡[2]。对于肝硬化引起的UGB，可分为静脉曲张性和非静脉曲张性出血，出血的原因不同，治疗方案不一，患者预后亦有所不同。本研究通过对比较肝硬化静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血的内镜检查结果、临床资料特点、合并症、并发症以及预后情况等，探讨肝硬化静脉曲张性与非静脉曲张性上消化道出血的临床特征，为临床治疗提供参考。

资料和方法

一、一般资料

选取2014年1月至2017年1月于我院住院的上消化道出血患者390例。其中肝硬化患者226例，占57.95%，非肝硬化患者164例，占42.05%；肝硬化患者中，静脉曲张性上消化道出血患者102例，占45.13%；非静脉曲张性上消化道出血患者124例，占54.87%。肝硬化的诊断标准依据2015年慢性乙型肝炎、丙型肝炎防治指南以及2010年酒精性肝病诊疗指南等[3-5]诊断标准。呕血或者黑便是上消化道出血的主要临床表现，化验大便分析：潜血、阳性。出血的确诊依靠食管胃十二指肠镜检查，诊断依据2000年中华消化内镜学分会的诊断标准[6]。排除进食食物引起的黑便，以及严重心脑血管疾病的患者。

二、研究方法

根据内镜、患者病情等临床资料，将收集的患者分为3组。A组：肝硬化静脉曲张性上消化道出血患者102例(26.15%)；B组：肝硬化非静脉曲张性上消化道出血患者124例(31.80%)；C组：非肝硬化非静脉曲张性上消化道出血患者164例(42.05%)。观察A、B两组患者的一般资料、临床特征、实验室化验指标、并发症以及3组患者预后情况。

三、评价指标

观察A、B两组患者的一般资料(性别、年龄)、临床表现(呕血、黑便、便血、咖啡样呕吐物)、肝硬化病因、肝功能Child-Pugh分级、实验室化验指标(Alb、Hb、PLT、BUN、Cr以及输血量)、合并症(糖尿病、高血压、冠心病)、并发症(肝癌、门静脉血栓、肝肾综合征、肝肺综合征)以及患者预后(再出血、介入或手术、死亡)。

四、统计学方法

结 果

一、 A、B两组一般资料与临床特征比较

A组呕血发生率(72.5%)较B组(47.6%)高；咖啡样呕吐物发生率(7.84%)较B组(19.35%)低；肝功能Child A级(31.4%)较B组(18.5%)高，差异具有统计学意义(P<0.05)；A、B两组者在性别、年龄、肝硬化病因，肝功能Child B级、Child C级、黑便、便血方面，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1和表2。

二、 A、B两组实验室检查与并发症比较

A组Alb(33.72±6.79) g/L较B组(30.10±6.56) g/L高，A组BUN(7.85±5.71) mmol/L较B组(9.69±5.92) mmol/L低，A组输血量(8.99±5.80) U较B组(10.26±2.76)U少；A组冠心病发病率2.94%较B组12.90%低；A组并发症中门静脉血栓发病率16.67%较B组4.84%高，差异具有统计学意义(P<0.05)；A、B两组Hb、PLT、Cr、糖尿病、高血压、肝癌、肝肾综合征、肝肺综合征方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3和表4。

三、3组患者内镜特点比较

A组肝硬化静脉曲张性出血内镜下可见食管静脉曲张63例(61.76%)，胃底静脉曲张39例(38.24%)；B、C两组均以十二指肠溃疡出血为主，B组十二指肠溃疡出血发生率较C组低(37.90%对51.83%)，胃溃疡出血发生率较C组高(19.35%对7.93%)，差异有统计学意义。见表5。

四、3组预后情况比较

A组再出血发生率最高17.65%，B组次之7.26%，C组最低4.88%，差异具有统计学意义；A组患者死亡率最高2.94%；3组患者介入或手术方面差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 A、B两组一般资料比较

表2 A、B两组肝功能和临床表现比较 [n(%)]

表3 A、B两组实验室指标比较(±s)

注：Alb：白蛋白，Hb：血红蛋白，PLT：血小板计数，BUN：尿素氮，Cr：血肌酐

表4 A、B两组合并症、并发症比较[n(%)]

表5 B、C两组内镜特点比较[n(%)]

讨 论

肝硬化并发上消化道出血的的原因大体可分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。静脉曲张性出血最常见的是食管胃底静脉曲张破裂出血，以呕血为主要临床表现；非静脉曲张性出血以咖啡样呕吐物为主要临床表现，常见病因有消化性溃疡、门脉高压性胃病、急性胃黏膜病变、胃癌等[7]。除此之外，异位静脉曲张、胃窦毛细血管扩张症以及肝源性胃肠功能衰竭等少见的病因亦可引起上消化道出血[8]。因肝硬化静脉曲张性出血与非静脉曲张性出血的病因、治疗方案不同，故探寻二者的病因以及临床特点，对临床针对性个体化治疗，改善患者预后具有重要的临床价值。

门静脉高压是静脉曲张性出血与消化性溃疡、门脉高压性胃病形成的重要条件。引起上消化道出血考虑与以下机制有关：(1)食管下段与胃底部血流经过胃冠状静脉最后回流至门静脉主干，由于胸腔负压作用，静脉回流增多，胃酸及胃内酸性反流物等侵蚀食管，再加上粗糙饮食或者饮酒等因素，曲张静脉更容易发生破裂出血；(2)门静脉压力升高，胃粘膜毛细血管通透性增加、血管扩张，可引起血液淤积、循环血量不足、胃黏膜防御机制减弱等等，导致胃黏膜屏障破坏；(3)肝硬化患者肝脏功能受损，凝血因子及纤维蛋白原合成减少，凝血-抗凝平衡功能紊乱，导致上消化道出血的发生率增加[9,10]。

本研究中，肝硬化上消化道出血患者男性明显多于女性患者，考虑与男性所从事劳动时间较长、劳动强度较高，所承担的社会压力较女性大，可能会通过饮酒等方式释放压力，而导致不良的生活习惯，加重肝脏的负担[11]。肝硬化静脉曲张组呕血发生率较非静脉曲张组高，咖啡样呕吐物发生率低，这与Rotondano等[12]研究结果相符。与非静脉曲张组相比较，静脉曲张组ALB浓度、门静脉血栓发病率较高；BUN浓度、输血量较少(P<0.05)。考虑静脉曲张性出血患者病情通常平稳，将进行进一步的诊治。随着胃镜的进展，临床对肝硬化非静脉曲张性出血作为一突发事件给予高度重视，24 h内急诊行内镜检查有助于提高诊治效果[13]。

本研究中，肝硬化静脉曲张性出血以食管静脉曲张破裂出血所占比例最高，肝硬化非静脉曲张性出血和非肝硬化非静脉曲张性出血均以十二指肠溃疡出血为主。患者预后情况方面比较，A组再出血发生率最高，B组次之，C组最低。A组患者死亡率最高，说明肝硬化患者由于门静脉压力增加，对静脉曲张性患者的预后影响较大，容易引起上消化道出血，并且再出血发生率、死亡率亦较非静脉曲张性患者高。非静脉曲张性出血患者远期预后较好，死亡率较低。

综上所述，肝硬化静脉曲张性上消化道出血的发生率低于非静脉曲张性出血，并发症门静脉血栓、再出血发生率、死亡率高于非静脉曲张性上消化道出血。由于二者的治疗方案、远期预后有所差异，故早期行内镜检查，明确出血病因，对于指导临床治疗，改善病人的预后具有重要的临床意义。