傅金英教授治疗胎漏、胎动不安经验介绍

郭 淼 傅金英

（1 河南中医药大学第二临床医学院研究生2017 级，河南 郑州 450000；2 河南省中医院妇产科，河南 郑州 450000）

傅金英教授，主任医师，医学博士，河南中医药大学中医妇科学博士生导师，河南中医药大学妇科学科带头人，从事妇科临床、教学工作20 余年，积累了丰富的临床经验，具有深厚的学术造诣。笔者有幸跟师学习，聆听教诲，现将导师临床治疗胎漏、胎动不安病经验介绍如下，供同道参考学习。

1 病因病机

妊娠期阴道有少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为胎漏；妊娠期出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为胎动不安［1］。胎漏、胎动不安是堕胎、小产的先兆，多发生在妊娠早期，少数在妊娠中期。该病西医称之为先兆流产，为临床常见病。

导师傅金英教授认为肾气虚损、热扰胎元为本病的基本病机。肾为先天之本，肾藏精，主生殖。《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾”，《难经》云：“命门者，女子以系胞”。《女科经纶·引女科集略》指出：“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损，便不能固摄胎元”。故肾与妇人胎产密切相关，母体肾气充盛，方能固摄胎元，维系胞胎正常生长发育。脾为后天之本，肾所藏之精气，赖后天脾胃运化水谷精微化生气血充养而成，方能生生不息，不致匮乏［2］。脾为后天之本，脾安胃和，气血生化有源，气充则系胎有力，血足则养胎有源，气血调和，胎元自安。清代沈金鳌云：“胎前一团火，产后一盆冰”［3］。妇人孕后阴血下注冲任胞宫养胎，人体阴血有限，下聚以养胎，则濡养机体之阴血偏虚，阳气偏旺，则血热内生。若夫妇先天禀赋不足，或房劳多产，或孕后不节房事，或饮食失常、劳累过度，均易直接或间接损伤肾气，气虚冲任气血失于固摄，下注于冲任、胞宫养胎之阴血下泄而阴道出血，肾虚冲任气血亏虚，胎元失于固摄而有欲坠之势，故有腰酸腹痛下坠之症。

2 治则治法

2.1 基本治则 傅金英教授认为，本病的治疗必以胎元存活为前提。胎元存活者，当以补肾健脾，清热安胎为基本原则。《傅青主女科》云：“然脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非先天之气不能生……是补后天之脾，正所以补先天之肾也；补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血”［4］。胎前易生热，故明代汪机说：“妊娠必须清热调血，使血循经，以养其胎”。傅氏及汪氏箴言为本病的治疗提供理论依据。若胎堕难留或胎死不下，则易急下胎益母。

2.2 治疗方法 傅金英教授以寿胎丸合四君子汤为主方治疗该病，临床效果颇佳。基础药物为：菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、黄芪、党参、白术、茯苓、白芍、黄芩。菟丝子滋补肝肾、平补阴阳、固冲安胎，《药品化义》谓其用之入肾，善补而不峻，益阴而固阳；续断、杜仲二者补肝肾、强筋骨、调冲任安胎，且续断能通调血脉而止血安胎，《本经逢源》谓续断主带脉为病，因带脉下系胞宫，带脉实则胎系有力。桑寄生补肝肾、强筋骨、补血安胎，《本草求真》 谓：“桑寄生，号为补肾补血要剂。”四者共用，共奏平补肝肾、调理冲任、固本安胎之效。黄芪、党参、白术、茯苓取四君子汤之意，益气健脾，以助气血生化之源，加之白芍养血敛阴，气血双补，使冲任气血充盛调达，胞胎自安。脾肾双补，二者相互资生、相互促进，先天生后天，后天养先天，共固胞胎之气血。黄芩乃安胎妙药，一者坚阴清热安胎，二者可制约诸补益药之温燥，三者炭炒止血力增。

胎漏、胎动不安以肾气虚损为本，临床往往兼有血热、阴虚、血瘀等表现，故灵活随症加减极为重要。若出血淋漓不止，色淡、质清稀，加入艾叶、阿胶等温经止血；若血色鲜红、质黏稠，加入黄柏炭、地榆炭、仙鹤草、连翘等清热凉血止血；若出血淋漓，夹杂血块，加入少许丹参、桂枝、赤芍等化瘀消癥、祛瘀安胎；若兼有眩晕耳鸣、腰膝酸痛等症，加入女贞子、墨旱莲、山茱萸等补益肝肾、滋阴止血；若兼有恶心呕吐等恶阻之症，加入木香、砂仁、陈皮、紫苏叶等理气安胎。

2.3 情志调护 情志因素与本病的发展、预后关系密切，患病之后，患者情绪平稳，则气血和调，利于疾病愈合；而恐惧、忧思、郁怒等负面情绪会进一步加重气血紊乱，导致脏腑失和，疾病难愈，甚至可导致堕胎、小产［5］。临床观察研究表明，心理评价及心理干预在胎漏、胎动不安病的护理中具有显著效果，采用心理评价及干 预措施的妊娠期妇女先兆流产治疗效果更好［6］。傅金英教授在临床工作中，注重对胎漏、胎动不安患者进行心理疏导，告知该疾病的生理病理及预后转归，嘱其注意休息，避免劳累，禁房事，调情志。尤其是对习惯性流产患者，更加热诚关怀她们，消除其紧张、烦躁情绪及恐惧心理，增强其信心，提高安胎成功率。

2.4 中西合参 傅金英教授指出，安胎过程一定要动态监护，避免盲目保胎，影响母体。西医的各种辅助检查应贯穿于中医药治疗全程之中，既作为治疗效果的评定指标，又为下一步治疗提供依据。血清孕酮和β-HCG 在早期先兆流产的检测中存在着重要的意义［7］，彩超对胚胎、胎儿宫内发育状况进行评估。若患者孕酮值偏低，需补充孕酮对症治疗。若治疗过程中，出现难免流产，阴道大量出血，则需及时入院清宫处理，切勿贻误病情。

3 验案举隅

宋某，女，41 岁，已婚。2017 年10 月30 日初诊。主诉：停经39 天，阴道少量出血5 天。病史：平素月经规律，末次月经2016 年9 月22 日。5 天前劳累后出现阴道少量出血，量少，色暗红，呈间断性，伴腰酸困，偶有小腹隐痛，自觉乏力、气短，无恶心呕吐等症状，纳眠可，二便调。舌淡苔薄白，脉沉细。彩超示：宫内可见6 mm×3.7 mm 囊性物，未见卵黄囊及胚芽回声；查孕酮值17.00 ng/mL；血β-HCG 值401.12 mIU/mL。诊断：胎动不安病；辨证：脾肾气虚。中医处方：菟丝子30 g，桑寄生15 g，续断20 g，杜仲15 g，山茱萸15 g，黄芪30 g，党参20 g，白术15 g，茯苓15 g，白芍20 g，当归10 g，黄芩炭12 g，黄柏炭15 g，地榆炭15 g，仙鹤草30 g，陈皮12 g。7 剂，水煎服。西医处方：地屈孕酮片，10 mg，1 日2 次，口服；黄体酮注射液：20 mg，1 日1 次，肌肉注射。

2017 年11 月7 日二诊：诉阴道出血减少，现偶有少量淡褐色分泌物，无腰酸腹痛，偶有乏力、恶心，纳差，眠可，二便调。舌淡苔薄白，脉沉。彩超示：宫内可见13 mm×10 mm 妊娠囊，可见卵黄囊及少量胚芽回声；查孕酮值21.30 ng/mL；血 β-HCG 值4 736.52 mIU/mL。上方基础上加健脾和胃、降逆止呕、理气安胎之品，具体方药如下：上方加紫苏叶12 g，砂仁12 g，鸡内金20 g。西医处方遵上。

2017 年11 月14 日三诊：诉服药3 天后阴道出血停止，现无阴道出血，无腰酸腹痛，无恶心呕吐、乏力气短等不适，纳可，眠可，二便调。舌淡红苔薄白，脉滑。查孕酮值28.37 ng/mL；血 β- HCG 值50 635.27 mIU/mL。具体方药如下：上方改黄芩炭为黄芩，减地榆炭、黄柏炭。西医处方：地屈孕酮片，10 mg，1 日2 次，口服。嘱其定期围保，不适随诊。3 个月后电话回访示：其后无阴道出血，胎儿发育良好。

按语： 本病例中患者妊娠后出现阴道出血、 腰酸腹痛、 乏力气短等一派脾肾气虚之象， 归属于中医胎漏、胎动不安病的范畴， 总治疗原则为补肾健脾， 清热安胎，故给予中药寿胎丸合四君子汤为基础方， 加之清热凉血止血之品， 一助止血， 二则清热安胎， 防诸补药温燥伤阴。 因患者孕酮值偏低， 故西医给予补充孕酮对症处理。二诊患者出血明显减少， 故上方续服， 因患者出现恶心纳差等脾胃症状， 故加入紫苏叶、 砂仁理气安胎， 加入鸡内金健胃消食、 防诸补药滋腻碍胃。 三诊患者诸症消失， 故适当减量凉血止血之品， 继续补益脾肾、 固冲安胎巩固疗效。 胎漏、 胎动不安病的治疗以补肾健脾为本，佐以清热安胎， 并灵活随症加减。