舒适护理在ERCP术患者术中护理的应用进展

苏中英，李姗鸿，陈嘉羡

（梧州市工人医院，广西 梧州 543000）

0 引言

内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）的概念是由美国的Mc Cune 学者在1969 年提出的，我国首次应用ERCP 是在1973 年，随着时间的不断推移，内镜技术也在不断发展，ERCP 技术越来越成熟，手术成功率越来越高，具有创伤小、手术时间短等优势，因而在临床上被广泛应用[1]。它是医生通过将十二指肠镜放入十二指肠降部，寻找十二指肠乳头，在活检管道内放置造影导管到乳头开口部，注入造影剂后行X 线摄片，来彰显胰胆管的技术[2]。在胆总管结石以及胰腺等多种复杂疾病的治疗中取代了大多数的治疗方法，在一定程度上提高了疾病治愈的成功率，尤其对胆总管多发结石患者，ERCP 是首选的治疗方法。ERCP 虽然创伤小、痛苦小、恢复快，但仍属于手术范畴，在诊疗过程中容易出现腹部绞痛、咽部不适、呛咳等诸多不良反应，进而影响患者情绪，导致患者出现恐惧、紧张等心理情绪，而这些心理及身体上的不适会影响到患者的康复效果，不利于尽快康复，还会使患者出现抵触的情况，从而使患者出现不配合治疗的情况[3]。因此，积极地对ERCP 术患者实施有效的护理干预至关重要。舒适护理注重以人为本，更加关注患者的舒适感受及满意程度，国内外大量的文献资料显示，舒适护理在临床护理中有效应用，且范畴日趋广泛，如手术室、新生儿室、血透析、产科、临终生命质量等，在ERCP 术也有应用，但着重点在术前及术后，对ERCP 术患者术中舒适护理的应用研究较少。本文旨在对舒适护理的概念、评估工具、在ERCP 术中的应用现状、应用效果、影响因素等研究现状进行综述，以期更好地促进舒适护理在ERCP 术患者术中的应用。

1 舒适护理概念、评估工具

1.1 舒适护理概念

舒适是一种主观的自我感受，是身心健康、满意、没有疼痛、没有焦虑的轻松自在感，也可以说是个体处于一种无忧无虑、无痛苦、平静安宁的精神状态[4]。它包含4 种舒适:（1）身体舒适:主要是个人身体上没有不适的感觉；（2）精神心理舒适:通过马斯洛基本需要层次论得知，病人在安全、生理、人际关系、自我实现等方面得到心理上满足，能够进入一种精神和心理都较为满足的状态；（3）社会文化舒适:包括病者社会功能的完整性，主要是指在人与社会、人与人以及和家庭之间的关系，具有经济支持和信息沟通等社会生活方面的舒适；（4）环境舒适:主要是指外部环境方面的舒适，包括温度、湿度等。

舒适护理的目的是使患者在环境、精神、身体均达到最好的状态，或者是减少不愉快的情绪，使患者在接受治疗时能够以最佳的状态配合治疗，进而减少并发症，提高手术成功率，使患者早日康复。其实一种具有有效性、整体性、创造性的护理模式[5]。舒适护理是南丁格尔首次提出，她强调病房应保持空气清新，环境安静整洁。在2000年，舒适理论被分析而且被完全的检验。经过多年的理论的完善，在2001 年，Kolcaba K 对她的舒适理论进行了一个完整的中位理论的论证，并于2003 年，将她的思想和舒适理论发展的历程，自由的表达于她的著作一书中[6-7]。1998 年，台湾萧丰富先生提出“萧氏双C 护理模式”，“双C”即Comfortable、Care，相关的医疗人员应将病人的舒适度作为工作重点，让护理实践将患者的舒适感受列为重点[8-9]，使患者在身体、心理、社会和精神等方面均得到舒适的体验。这一模式的提出使舒适护理的研究有了明确的方向。

1.2 评估工具

评估患者舒适程度，需要可靠的评估工具。1992年，Kolcaba 根据舒适的分类结构编制了简化舒适状况量表（GCQ），借此来评价病人的整体舒适。包括身体、心理、精神、社会文化与环境的4 个维度，总计28 项，采用李克特评分模式（Likert-type），分数越高越舒适。该量表的Cronbach's α 值为0.88[10]。该量表于2004 年经朱丽霞等[11]5 位专家汉化，并对胸外科术后患者进行测试研究，其内容效度为0.86，信度的α 值为0.92。在国内该量表主要用于外科患者术后舒适状况的研究。Novak 等[12]认为GCQ 可用于各种人群舒适度的测量，具有普适性，正因为其具有普适性，决定了它缺乏特异性。因而国内各专家在国内应用时对量表进行了修改删除调整一些条目，形成了符合我国国情、人文环境及文化背景的量表。陈梅等[13]专家应用改良的德尔菲法研制了适合肿瘤化疗病人的舒适状况表，其形成了包括生理、心理精神、社会文化、环境4 个维度，共40 个条目，量表总Cronbach's α 值为0.916。赵婷鹭等[14]专家研制中文版维持性血液透析患者舒适量表，量表共28 个条目，包括生理、心理、社会及环境舒适度4 个维度，Cronbach's α 系数为0.935。王薇等[15]专家研制了评价头颈部肿瘤放射治疗患者的舒适量表，量表Cronbach's α 系数为0.851。徐梅等[16]专家研制了手术体位舒适量表，量表包含身体、心理、社会文化、环境四个维度，27 个条目，其Cronbach's α 系数为0.86。

2 舒适护理在ERCP 术术中的应用现状及应用效果

2.1 舒适护理在ERCP 术术中的应用现状

2.1.1 心理和社会文化护理

由于ERCP 术患者对自身疾病的相关知识不够了解，对介入室环境、工作人员、操作过程较为陌生，患者易产生恐惧害怕、焦虑不安、情绪低落等不良心理反应。这些不良反应情绪会造成患者神经、机体与循环系统等功能障碍，影响到操作的效果。ERCP 术时操作护士在患者送至介入室门口时主动迎接，陪同患者一起进入介入室，介绍操作环境、操作方式、操作体位、操作医生，消除患者陌生感。协助患者摆好体位后，要指导患者学会张口呼吸、吞咽，进镜时指导患者咬紧牙垫、喉咙放松、保持呼吸均匀，从而减少恶心、呕吐等不适感[17]。在手术进行中，相关的医疗人员不能在室间内闲谈，更不能主观评价手术，所有步骤要稳、准、轻，减少外界环境对患者的干扰。适当的音乐能够帮助人体交感神经系统活动减少，促进副交感神经进行活动，若在应激状态下手术、分娩等，应使病人呼吸稳定，血压以及心率平稳，对于手术的顺利进行具有一定的积极作用，也可通过影响内啡肽这类物质的释放达到镇静、催眠的目的。杨英等[18]就运用适当的音乐分散了病者的注意力，减轻了紧张、焦虑情绪。责任护士也可指导患者进行放松疗法，在手术护理的过程中，护士的声音要柔和，放慢语速，让患者保持闭眼状态，并且要进行深呼吸，使患者的注意力集中在保持匀速呼吸的状态，从而分散患者的注意力，降低交感神经张力，进而提高患者疼痛的阈值，使疼痛减轻[19-20]。责任护士尽量不要离开患者的视线范围，若暂时离开时应轻声告知。

2.1.2 生理护理

（1）体位舒适护理:手术时的体位是患者为适应手术需要做的一种体位，带有强迫的性质，而安全，有效的手术体位是手术能否成功的重要因素。由于传统的手术体位并没有充分考虑到患者的肢体功能，因此会造成患者肢体过度牵拉，让患者感受到强烈的不适，造成病人的身体、血管、肌肉或者是其他的损伤，甚至会对患者呼吸、循环功能造成一定程度的影响[21]。进行ERCP 手术的患者需要左侧俯卧位，此种方式更有利于充分暴露出十二指肠乳头，能够提高插管提高率，更加有利于手术的顺利进行。患者因经口插管、强迫体位，承受着诸多不适，不仅包括口腔分泌物积聚、沟通障碍、活动受限、操作所致口咽部不适、腹胀、腹痛等，还包括左侧俯卧位后导致颈部扭转不适、面部受压肿胀、球结膜充血水肿、手臂酸痛麻木、皮肤黏膜损伤，胸腹部受压致膈肌运动和胸廓起伏受限，气道阻力增加，患者不耐受导致的呼吸、循环不稳定、血氧饱和度降低[22]。因而ERCP 术术中体位的管理尤为重要，多数文献指出ERCP 术中要协助患者摆舒适体位，部分文献提到利用小枕头等软物提高手术体位舒适度，以减轻胸腹部受压，保持右上臂舒适功能位。彭翔等[23]提到利用直角梯形枕、斜坡枕减轻胸腹部受压，苏中英[24]提到通过自制多面枕减轻患者颜面部受压，提高舒适度，罗巧玲等[25]提到术中每10 min 对受压部位进行调整和按摩，防止皮肤受压。（2）导管护理:ERCP 术中导管的护理，多数文献提及妥善固定，确保输液通畅，注意输液速度[26-27]。ERCP 术中的管道有输液管、氧管、心电监护仪管道、电极管道等，应统一放置在手术操作者的对侧，避免放置在患者的身体下及胸腹部上面，防止发生导管性压疮或造影时干扰医生的视野。（3）其他生理不适护理:ERCP 术中患者处于清醒状态，对外界刺激非常敏感。护士要密切观察患者的面部表情、肢体语言及血压、脉博、呼吸、血氧饱和度的变化。及时帮助患者清理口鼻涎液、皮肤汗液，按摩肢体。

2.1.3 环境护理

通过良好的环境，病人可以享受最好的舒适状态。介入室环境舒适、整洁，室温调节在22～26 ℃，湿度50 %～60 %，床单洁净。

2.2 舒适护理在ERCP 术术中护理的应用效果

ERCP 术中通过实施舒适护理，加强了患者术中与护理人员及医生的配合度，通过对患者的言语鼓励、肢体安抚、放松疗法、音乐疗法，手术体位的关注等，减轻了患者的焦躁、抑郁、恐惧等不良情绪，降低了患者术中血压的波动发生率，提高了患者术中配合度、满意度，降低了手术中止率。可见在ERCP 术中引入舒适护理模式，有利于手术的顺利进行。

3 ERCP 术术中影响舒适护理的因素

舒适护理，不仅要求相关的医疗人员具备较为全面的医学与护理知识，同时也要具备一定的人文、心理活动等方面的知识，对护士的素质提出了更高的要求[28]。ERCP 术在我国蓬勃发展，但是内镜配合护士短缺及护士综合素质等原因，使得操作护士在术中更注重与医生的配合，而对患者的生理、心理、文化、精神方面关注不够，术前对患者的信仰、文化、风险评估不全面，导致术中沟通失效。舒适的环境管理是舒适护理开展的重要点，手术操作间的气味、温度、湿度、光线，操作床的大小均能影响患者的舒适度。在临床实际工作中，因手术操作间有限，导致手术操作环境不能满足患者的个体特点，这样在环境的舒适度上不能协调而影响患者的舒适度。

4 小结

舒适护理强调舒适研究，并将研究成果应用于患者，以促进患者的舒适，在ERCP 术中通过使用直角梯形枕、斜坡枕、自制多面枕等工具，改善了ERCP 术患者术中胸腹部、颜面部的受压程度，提高患者呼吸的顺应性，减轻患者生理不适，通过对患者心理、文化、环境的关注，改善了患者的不良情绪、促进术中配合、提高患者舒适度、降低手术中止率，取得了良好的效果。