从痰饮水湿论治糖尿病

张晓雷

（北京市怀柔区中医医院呼吸科，北京 101400）

糖尿病属于中医“消渴病”“脾瘅”等范畴，糖尿病多从“上消”“中消”“下消”的三消进行辨证论治［1-2］。中医药对于糖尿病的治疗，在配合西医学降糖药物及胰岛素的同时，可以取得较好的临床疗效，祝谌予等一些中医大家在糖尿病的治疗上得到大家的认可。但笔者认为，糖尿病的治疗仍有许多需要明确的方面，以取得更加满意的疗效。

1 糖尿病治疗：要辨中医之病

很多中医学者强调辨证与辨病相结合进行治疗，在辨病论治的内涵上，又有很多不同的论述，但大多指的是西医的病［3-5］。笔者承认，结合西医学对于某种疾病的认识，可以加深对中医病证的认识，且可以得到很多启发：如肺结核、肺癌等疾病的治疗疗程、预后，结合理化检查对疾病的诊断及预后评估等方面均具有重要意义。但是在对于临床治疗疾病方面，仍需要使用中医思维［6］进行中医的辨病、辨证。因此分为辨中医的病和辨西医的病，西医的病就是肺结核、哮喘、糖尿病等西医诊断、治疗预后，中医的病就是通过中医象思维等进行对疾病规律特点的认识，二者一旦混淆则难以把握正确的中医思维。首先，这里并非忽略辨证论治，因为，辨证论治是根本，没有辨证论治，就不能谈中医思维，不能说是中医的治疗［7］。同时不能忽略辨病论治，笔者不赞同单纯的辨证论治而不考虑疾病的因素。比如，胃脘痛的脾虚湿盛和胃癌病的脾虚湿盛是否需要分别治疗，诊断、预后、转归是否一样，是否可以通过单纯辨证论治进行诊断治疗评估。个人认为，二者的关系就像从北京去上海，辨证论治是：我在家需要去公交站牌坐公交车，到车站坐火车，或到机场去坐飞机。辨病论治就是从北京到上海的地图、路线图，根据距离的长远、地势、人员流动等因素考虑交通工具和路线。辨证论治具有灵活性，能够随机应变；辨病论治具有方向性、目标性，比较恒定。因此，辨病论治在很多时候，可以对疾病的治疗有一个方向性的指导，对预后的提前预估，否则容易陷入片面、低估病情、缺乏善后等情况。所以再次强调辨病与辨证相结合。

同时，在临床治疗上，一定要辨中医的病，什么是中医的病？糖尿病不是中医的病，消渴病现在等同于糖尿病，且以症状为主，已经失去了很多中医的性质，所以也不是中医的病。所谓中医的病，就是从中医思维出发，对某种疾病的中医特点进行的归纳、总结，得出疾病的特点、规律。不是糖尿病就想到阴虚燥热，风温肺热证就想到邪犯肺卫，这些都不能称之为中医的病。所以糖尿病暂时不称为消渴病，下面笔者通过对糖尿病的思考，解释其中医的病。

2 糖尿病的中医基本病机：水谷精微的输布失常，痰饮水湿内生

2.1 血糖生理概念：水谷精微，病理概念：痰饮水湿 目前，西医学对于糖尿病的认识为胰岛素的相对或绝对不足，导致血糖利用障碍，导致血糖升高［1］。“三多一少”就是血糖升高导致，糖尿病的并发症也是血糖升高或波动的结果。血糖在糖尿病的诊断治疗上是重要的关键点。因此，要谈糖尿病的中医基本病机，就绕不过血糖这个概念。

那么血糖的中医属性是什么呢，在这里要分生理性的血糖和病理性的血糖。糖的主要生理功能就是供给机体生命活动所需的能量。［8］”对应中医来说，则属于水谷之精气，水谷之精气与津液相合则成为血。水谷之精气的生成要通过胃之腐熟和脾之运化，胃能腐熟则食物可变为水谷精微，糖尿病多食易饥，也说明胃之腐熟正常。水谷精微的输布渠道为：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛……饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”［9］说明饮食物经过胃的腐熟后，再通过脾、肝、心、肺而达于各脏腑和肢节。四肢百骸得到濡养则“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”［9］。以上均为生理性的血糖，即水谷精微。如果水谷之精气不能发散输布，则停于中焦或者血脉，形成痰饮水湿等病理产物［10］，这就是病理性的血糖。这里相似的还有血脂，同样生理性的是正常充养机体的水谷精微，不能正常输布或食入过多则形成痰饮水湿。因此，糖尿病患者多合并血脂升高，又有“代谢综合征”这个概念的提出［11］。

2.2 糖尿病的基本病机：水谷精微的输布失常，痰饮水湿内生 痰饮水湿是糖尿病疾病的重要病理产物，是糖尿病症状、并发症的根源。但是，痰饮水湿只是病理的产物，而并非疾病的根本病因。根本在于脾失运化、肝失疏泄、肺失宣降、心失主脉等，其中脾脏最为重要，导致已生成的水谷精微不能运输至肢体、脏腑，肢体不得濡养，故而多肢体消瘦、乏力。对于糖尿病的三多，大多从三消论述，但是如果不考虑糖尿病，单纯分析症状，多饮、多尿，是什么？应该是水液的布散失常，不能濡养输布故而口渴，水液直接下输膀胱而变为尿液故而尿多。首先，机体得不到精血的充养，故而反应性的会出饥饿的感觉，人就会多食，进食物不能充养机体，进而形成痰饮水湿，则人愈饥饿，血糖愈高，形成恶性循环。另外，发病日久，正渐虚，邪愈阻，故而出现邪热，热邪又能销铄饮食。“消，尽也”［12］。是津液饮食的消耗，应该是津液损伤，症状是多饮少尿，而不应该是多饮多尿。确实，临床上糖尿病患者多有阴伤、津伤的症状，应该是津液输布障碍，正常机体组织得不到津液的充养而出现阴伤、津伤的表现，是正不为所用而为邪，是输布失司，而并非绝对的不足。

因此，可以说病理性血糖的中医内涵为痰饮水湿，糖尿病的中医基本病机为：水谷精微的输布失常，痰饮水湿内生［13-14］。

3 辨证与辨病相结合：指明糖尿病治疗方向

有了对糖尿病中医基本病机的认识，辨证论治就有的放矢，而不是辨证为肝郁胃热就疏肝清热这么简单地论治，而是知道更多的是肝失输布而津液输布障碍为主，胃热只是痰饮水湿内停、郁而化热的结果为次。因此，主要治疗肝郁，肝气输布，气机调畅，津液输布恢复，则胃热自然消除。同时应该时时关注脾主运化的功能。目前临床一般将糖尿病分为：痰热（痰湿）、热盛伤津、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚、兼痰、兼瘀等［13-14］。实际上以上证型并非相互冲突或者相互独立的，而是不同病机相互糅杂在一起，一个病人，可能同时存在两个或者四个证型，只要把握基本病机，坚持辨证论治的治疗就可以有所把握。如一个患者可能同时存在气虚、阴虚、痰湿、瘀血等，而临床上要分析病证导致糖尿病发生的病理机制则选方用药才能准确。如中医辨证气阴两虚兼有痰湿的患者，气虚首先考虑脾虚，导致水谷精微输布失常，水谷不能濡养全身，肺、脾、肾不能得到滋养而不足，因此考虑肺、脾、肾气阴两虚。水谷精微输布失常，则停聚而形成痰饮水湿，郁而化热则形成痰湿证。治疗考虑益气养阴，兼以理气化湿，治疗思路应该围绕健脾升清，稍加补益肺肾之品以治标，处方以黄芪、党参、白术、茯苓、升麻、柴胡、健脾升清，陈皮、厚朴、莱菔子、焦四仙、泽泻、猪苓等理气化湿，百合、麦冬、熟地黄、山药、山萸肉等补益肺肾，如此治疗结合西医降糖治疗则疗效可靠，可以改善患者胰岛功能，减少胰岛素抵抗等作用。

4 小结

糖尿病的治疗应该强调辨病与辨证论治相结合，辨证不但要辨西医的病，更应该辨中医的病，可以了解糖尿病的中医特点、规律，糖尿病基本中医病机：水谷精微的输布失常，痰饮水湿内生。这样为糖尿病的治疗指明了方向，而有的放失，不至于南辕北辙。在这里，不得不提的就是五苓散和猪苓汤，二者均是治疗水饮内停而出现渴而多饮的方剂，正合糖尿病病机，应该重视应用。