骨科护士快速康复外科理念临床应用体验的质性研究

李青梅，戴冬梅

快速康复外科（fast track surgery，FTS）目的在于对围手术期患者实施一系列由循证医学已经证实的优化措施，以达到减少或减轻手术及相关医疗措施对患者造成的生理及心理应激反应，实现快速康复目的。快速康复外科护理是基于FTS理念的新型护理模式，通过健康宣教、心理护理、功能锻炼、病情监测及术后护理等一系列的优化护理措施，减少患者的应激损伤与创伤，提升围手术期患者的管理质量，促进患者快速康复［1］。目前，FTS已广泛应用于骨科围手术期患者的护理，并取得良好效果［2］。目前受多种因素影响，FTS理念的推广应用还面临着一些问题与困难［3，4］，该研究通过分析骨科护士在临床工作中的真实体验，旨在提升快速康复外科理念在临床应用中的成效，进一步提高快速康复外科护理质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象2017年10月—2018年1月采用分层目的抽样方法，选取山东省三级甲等医院10名骨科护士长作为访谈对象。纳入标准：（1）担任骨科护士长≥5年；（2）主管护师及以上职称；（3）自愿参与本研究。基本信息：均为女性，年龄37～53岁，平均（43.5±4.5）岁；骨科工作年限：10～25 年，平均（15±3.21）年；职称：副高 4 名，中级 6 名；学历：本科10名。

选取5名骨科护士作为访谈对象。纳入标准：（1）担任骨科护士≥5 年；（2）护师及以上职称；（3）自愿参与该研究。基本信息：均为女性，年龄30～45岁，平均（35.8±4.54）岁；骨科护士工作年限：5～15年，平均（10.1±2.36）年；职称：副高 1 名，中级 4 名；学历：本科5名。

1.2 研究方法采用现象学研究方法，以临床工作体验为主题，对10例骨科护士长和5例骨科护士开展半结构式深入访谈。骨科护士长/护士访谈提纲：（1）请谈谈FTS理念在骨科围手术期护理的应用现状？（2）您认为FTS理念对骨科围手术期护理带来了哪些影响与变化？（3）您认为FTS理念在骨科围手术期应用中有哪些阻碍性因素？（4）您对FTS理念在骨科围手术期护理应用有哪些建议？

访谈资料中不使用受访者的真实姓名，均用编码代替，骨科护士长编号为S1-S10，骨科护士编号为N1-N5。

1.3 资料收集访谈在自然场景中进行，在征询访谈对象同意后采用录音、笔录的方式进行详细记录，访谈过程中采用开放式方法提问，避免使用引导性或暗示性语言，访谈过程不发表个人意见，以描述受访者的主观体验为主，样本量以所需资料信息达到饱和且不再出现新的主题为止。当受访者认为没有新的问题出现时，结束访谈。时间控制在30～60 min。访谈结束后对所收集的资料信息进行整理，以文字形式建立档案，以便为下次访谈提供资料。在研究过程中遵循知情同意、保密和公平公正原则。

1.4 资料整理与分析资料的整理、分析是采用Colaizzi［5］现象学资料七步分析法对收集的原始资料进行系统化、条理化分类，然后逐步集中和浓缩，进行分类、推理、解释，资料的分析与收集同步进行。访谈结束后反复仔细聆听并及时将录音资料进行逐字逐句转录成文，记录受访对象的非语言行为。

2 结果

2.1 FTS理念促进了医疗技术创新、强化了“以患者为中心”责任制整体护理S1：“FTS理念是我们医务工作者共同追求的理想目标，FTS护理在促进患者康复，提高患者满意度方面效果不错”。S2：“微创技术的开展，给护士带来思想上的改变，现在我们更注重心理、疼痛护理和患者舒适度等问题”。S5：“我们一直为了追求护理质量的提升和患者满意度的提高而努力，随着FTS理念的引进与发展，让我们的护理行为更有章可循，避免了机械性和盲目性”。S7：“FTS理念的运用，给患者带来了福音，降低并发症、减少住院天数等。”

2.2 FTS理念增强了临床路径、单病种诊疗措施规范化、突出了医护行为中的患者结局意识S4：“FTS护理在微创技术中得到很好的运用，我们更加强调护理干预的综合性和系统化，更有利于传统围手术期护理干预的整合”。S6：“临床路径、单病种诊疗规范迅速开展，医疗费用得到大幅度降低，惠及患者。FTS在骨科逐渐受到重视，被医师接纳”。S9：“FTS在骨科围手术期的运用，符合医保政策需求。不仅惠及患者，更是对医务工作者能力有很大提升”。N2：“骨科内置物的手术费用是很高的，但随着住院时间的缩短，液体输入、口服药物使用的减少，FTS理念的运用，费用明显降了很多”。

2.3 FTS理念在骨科围手术期中的应用日渐深入，但尚存在明显的阻碍性因素

2.3.1 护士对FTS理念认识不足，与缺乏系统培训有关 S2：“护士对FTS理念的理论知识掌握不全，内涵体会不深刻，会直接影响到护理质量的提升，但目前培训缺乏规范性”。S4：“护理群体在整个医院的发展规划中，话语决策权依然相对薄弱，同时还会受到学习经费的制约，护士外出进修与学习的机会少”。S9：“医疗技术发展如此迅速，护士有必要学习新理念、新技术，以弥补专业知识的不足，但目前国内缺乏权威性FTS护理相关指南”。N1：“2012年偶然接触到FTS理念的相关知识，目前还是一些模糊的概念，渴望得到进一步的深入学习”。N3：“关于FTS是在一次专家讲座中听到的，感觉很新颖，也很想有机会去更高层级的医院进修学习”。N5：“FTS知识没深入地学习，医院、科室也还未培训，担心自己的理解有偏差”。

2.3.2围手术期护理传统观念根深蒂固，与缺少指南、规范有关 S3：“目前医护对疼痛、预防血栓、早期功能锻炼的认知较好。但是在术前禁食水时间、术后首次进食方面，还未能突破常规”。S5：“超前镇痛已被提出很多年了，但有些医师还是坚持痛的时候再给药”。N4：“一些患者的思想还停留在以前，“我都做手术了，为什么不输液？管子还没拔呢，就让出院，有问题找谁呀？……”这些也在一定程度上，阻碍了我们实施快速康复的进程”。

2.3.3FTS多学科协作存在困难，与统筹协调力度不够有关 S7：“多个科室共同协作是件不容易的事情，也涉及了更多的专业和人员，得有人或组织在其中起枢纽作用，否则很难做到”。S8：“快速康复要发挥最大作用，最好的做法就是医师、护士、麻醉师要一起协作，但怎么去协调，打破各自固有的思维，还是很难的（很无奈）”。S10：“病房护士主要关注术前、术后护理，麻醉、手术方式和术中护理等都不是我们能控制的，但我相信只要努力做好前两部分，效果也很不错呢”。

2.4 出院随访难以落实，患者依从性难以控制，再就诊、再入院风险高，与延续性护理体系不健全有关S4：“如果一味追求缩短住院日，在社区和乡镇医院护理水平还未提升的情况下，患者的安全着实令人担忧！”。S5：“为了加强延续护理，科室设立了护患微信群，起到了很好的作用，但也存在一些问题，例如无法及时回复信息……”。S6：“近期有3例全髋关节置换术后的患者，因依从性差导致出院后发生脱位，如何确保患者的依从性，是我们今后的一个难题”。

2.5 医护专业知识信息不对称，与医护沟通协调欠缺有关S1：“护理怎样才能紧跟医疗的步伐，缩短医护信息衔接的空档期，值得我们去努力探寻”。S3：“每天工作过于忙碌和繁琐，医护之间的相互学习确实少，很多新理念、新技术了解滞后”。S7：“目前在临床护理中，护士掌握的一些先进理念的运用，还需要得到医师的支持，否则，很难展开”。

3 讨论

3.1 骨科护士FTS临床应用体验分析

3.1.1骨科护士FTS工作体验的积极感受 访谈结果显示，受访者对FTS理念在骨科的临床应用现状总体持肯定态度，说明FTS理念在骨科围手术期作用凸显，护士感受深刻。该研究部分受访者在FTS理念对“以患者为中心”责任制整体护理的促进作用观点一致，如受访者S2、S3、N5均提及护理工作更加注重心理护理、疼痛护理和患者舒适度、健康宣教等内容，护理措施更加具有人性化；郑光峰等提出，微创技术的应用，使得护理模式发生相应改变［6］，受访者S4认为FTS在微创手术中运用较好，形成了较为规范的FTS护理模式。同时，受访者S5、S6、N2认为，FTS理念的运用使临床路径和单病种诊疗更加规范，对降低医疗费用、加快床位周转作用明显，对医疗质量起到促进作用，特别是强化了医护行为中的患者结局意识。另外，江志伟提出实施FTS也需要严格的临床路径来保证［7］。因此，结合骨科围手术期临床实践现状认为，FTS理念对骨科围手术期的影响具有积极作用，FTS与临床路径和单病种诊疗规范之间互为促进作用，达到患者快速康复的目的。

3.1.2骨科护士FTS工作体验的负性信息 访谈结果显示，FTS在骨科迅速发展，在体验到它带来积极影响的同时，受访者也提出目前应用中存在的问题，即阻碍性因素。该研究受访者 S2、N1、N3、N5均提出护士对FTS知识掌握欠缺、对FTS理解不深刻等问题，因此，加强FTS系统化培训、提高护士FTS认知水平是下一步需重点关注的问题。有学者认为，医护对“传统习惯”和“安全性考虑”的依赖是阻碍 FTS 应用的主观因素［8］，该研究受访者 S2、S3、S5认为传统观念制约了FTS理念的临床应用，尤其在缺乏权威临床指南的情况下，诸多FTS措施难以实施。近年来，我国骨科FTS应用已有不少专家共识，但FTS相关的法律、法规和临床指南等方面还是空白［9］，因此，为促进FTS临床应用和推广，相关领域和部门应及时健全规章制度，加快出台FTS相关的法律、法规和临床指南。受访者S7、S8、S10感受到，临床工作中多学科协作存在困难，不同专业间的协作缺乏桥梁和枢纽，如何围绕围手术期护理、优化麻醉方式和微创技术三项FTS重要内容进行统筹协调，是FTS需深入研究的问题。受访者S5、S6、S7认为，受分级诊疗体系发展良莠不齐的影响和限制，出院随访和患者依从性不易控制，出院后康复、护理措施难以跟进，如果再入院率增高，则使FTS失去意义，应针对这一阻碍FTS临床推广的重要因素，加强患者出院后延续医疗服务的系统研究。受访者S1、S3、S7感受到，医护间专业知识和相关信息的不对称也是阻碍FTS临床应用的突出问题，如何密切医护交流、加强医护合作，实现医护一体化工作模式是FTS临床推广需着重解决的问题。

3.2 FTS在骨科围手术期护理中的应用对策

3.2.1加速知识更新，提高FTS认知水平，主动适应专科技术发展需求 应加强护士规范化培训，采用教学查房、病例讨论、专家讲座、学术交流和专题培训等多种方式学习FTS知识、强化FTS理念、加强医护交流；并可根据疾病特点、患者情况制定具体可行的围手术期临床护理方案或相应的ERAS规范［10］，通过健全FTS规章制度进一步规范患者围手术期管理措施，促进医护合作；同时，注重营造有利于FTS临床应用的专业文化氛围［11］，采取定期举办FTS知识竞赛、举行FTS护理模拟情景演练、建立FTS文化墙等形式，提升护士的学习兴趣和动力；针对围手术期管理传统观念根深蒂固等现象，主动作为，不断强化循证思维，为骨科FTS相关指南和规范的建立提供临床实践依据。

3.2.2强化职能作用，注重协调沟通，在多学科协作中发挥积极作用 该研究部分受访者对FTS多学科协作存在困难感受突出，认为有效的多学科综合治疗（multidisciplinary treatment，MDT）是 FTS 临床应用的关键，而影响多学科协作的因素中，统筹协调是重点环节。现行医疗体制中，多学科协作主导力量的选定已是相关领域研究的热点。对于多学科协作的主导者，国内外已有以麻醉医师为主建立“围手术期外科之家”和以 “微创医师”为核心的MDT 模式研究［12，13］。 以“护士为主导”协调多学科的模式，在卒中后吞咽障碍患者治疗应用效果好［14］。国外MDT团队中护士更是不可缺少的核心成员［15］。目前，越来越多护理专家、专科护士、个案管理护士等承担起沟通者、协调者角色，参与MDT临床决策过程，并且在姑息治疗多学科团队中发挥了重要作用［16］。因此，基于护士“协调与合作”的职能要求，可借鉴相关研究成果，探讨建立以护士为主导的“多学科协调小组”或“FTS协调中心”模式，通过有效的MDT，加强临床路径和单病种诊疗规范的落实，促进骨科FTS的推广。

3.2.3健全随访机制，加强延续性护理，在优化患者结局中发挥主导作用 FTS的推广应用，使患者住院时间明显缩短，但与之同时的再就诊、再入院风险不容忽视。国外 wind 等、Ahmed 等均提出［17，18］，FTS使住院日减少的同时伴随着再入院率升高的问题。吴茜等认为［19］，再入院率增高，FTS的临床应用价值就会受到质疑。该研究受访者认为，出院随访难以落实、患者依从性难以控制、再就诊及再入院风险高显著影响骨科患者术后康复，作为阻碍FTS应用的重要因素，应通过健全延续性护理体系加以控制。近年来，已有卫生行政部门与学术组织通过举办FTS护理与延伸护理新技术、新进展学习班，为全面推进FTS的实施、拓展延伸护理服务内涵提供指导。结合受访者感受与建议，认为应加强延续性护理、建立良好的随访机制，使护士在优化患者结局中发挥主导作用。一是完善出院随访制度，成立由护士主导［20］、医师和社区卫生服务站人员参与的延续性护理服务小组，帮助其提高康复措施依从性；二是采用多种形式实施延续性护理，如医院网站、电子邮件、微信、QQ等网络平台开展有效咨询，降低失访率；三是建立FTS护理门诊［21］，利用门诊为患者提供FTS术后的康复锻炼、信息支持、情感支持以及伤口管理、疼痛处理等知识指导；四是探讨“互联网+”时代延续性护理服务模式，通过传统护理与互联网的深度融合，实现护理职能的有效拓展。