梅毒的实验室诊断及治疗研究进展

张立营，赵 权

2015年国家卫生计生委发布 《全面控制艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作》通知。至此，有关艾滋病、梅毒和乙肝等感染指标的筛查也从献血者、受血者和手术前患者等潜在血源传播患者全面扩展到孕产妇［1，2］。然而，至今尚未就如何筛查艾滋病、梅毒和乙肝等感染指标的具体方法作硬性规定。该文从梅毒的病原学检查、血清学试验，以及实验诊断程序等领域的研究进展进行综述，探讨适合的梅毒感染指标的筛查方法。

1 梅毒的显性表观特征

一期梅毒的标志性临床特征是硬下疳，好发部位是冠状沟、阴茎、龟头、包皮、尿道口、大小阴唇、子宫颈、肛门、阴蒂、肛管等，也见于舌头、嘴唇、乳房等。大多数患者硬下疳有单发，无痛，无痒，圆形或椭圆形，边缘清晰的溃疡，高于皮肤表面，表面清洁，继发感染的分泌物更多，具有类似软骨的硬度。持续时间为 4～6 周，一般可自愈［2，3］。

2 梅毒病原学检查

梅毒病原学检查包括镀银染色法、暗视野显微镜检查、直接免疫荧光法等［4，5］。 分别为，（1）暗视野显微镜检查法：是目前国内主要的梅毒病原学诊断方法。适用于对一期梅毒及二期梅毒早期的检测。取材部位以一般硬下疳为主，亦可从阴道、宫颈、淋巴结等处取材。阳性可确诊梅毒，但阴性不能排除梅毒诊断。（2）镀银染色法：与暗视野检查法的临床意义基本相同。利用梅毒螺旋体具有亲银性，可被银溶液染成棕黑色，再通过普通高倍显微镜进行观察。（3）直接免疫荧光法（DFA）：DFA是目前国外采用较多的方法，其特异性及敏感性均优于暗视野检查法。将特异性的抗梅毒螺旋体单克隆抗体用荧光素标记，如标本中存在梅毒螺旋体，则通过抗原抗体特异性结合，在荧光显微镜下可见到发苹果绿色的梅毒螺旋体。直接荧光法不仅阳性率有所提高，还可以对病理组织切片进行检查，但该法对检验设备和实验人员的技术要求较高［6，7］。 因此，鉴于直接病原学检测的局限性，梅毒血清学检测现在仍然是梅毒实验诊断和一般疗效监测的主要方法。

3 梅毒血清学检查

当人体感染梅毒螺旋体时，可以产生两种抗体：一种是非特异性抗体，即对患者血清有反应（抗脂质抗体）；另一种是针对梅毒螺旋体的特异性抗体。目前，大多数临床实验室使用血清学检测来检测梅毒抗体，包括非特异性抗体和特异性抗体。

3.1 梅毒非特异抗体检测 梅毒血清素通常在感染后5～7周出现。梅毒非特异性抗体的检测方法包括不加热血清反应素试验（USR）、快速血浆反应素环状卡片试验 （RPR）、性病研究试验室玻片试验（VDRL）和甲苯胺红不加热试验（TRUST）等。以上方法机理基本相同，均采用牛心磷脂为抗原，与卵磷脂和胆固醇按照一定的比例进行混合，组成VDRL抗原颗粒，当抗原与反应素相互作用出现凝集反应［8，9］。 其中，RPR 和 TRUST 检测结果易于观察，且试剂稳定，是目前国内最常用的方法。一般地，人体感染梅毒螺旋体后5～7周左右才会产生非特异性抗体，在此之前的检测可能呈现假阴性［10，11］。另外，部分晚期梅毒患者、隐性梅毒患者，以及感染期间直接或间接使用过抗生素的梅毒患者的非特异性抗体可能呈阴性。因此，该类检测方法的敏感性较低，容易造成漏检［12］。

3.2 梅毒特异性抗体检测 梅毒螺旋体入侵人体后，特异性IgM抗体最早在感染后2周左右出现，特异性IgG抗体大约感染后4周左右出现，治疗后不易消退，甚至可以终身检出。当有补体存在和在厌氧环境下，对活螺旋体的动力有较强的抑制作用，并可将螺旋体杀死或溶解，对机体再感染有一定的保护作用。梅毒特异性抗体检测是采用梅毒螺旋体全菌或特异性重组蛋白作为抗原检测患者血清抗体，主要包括梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）和梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）。梅毒特异性抗体检测的敏感性和特异性比较高，一般用作试验确证［13，14］。这种试验是检测血清中的IgG抗体，即使患者经过足够长时间的治疗，仍能长期存在，甚至终身不消失，血清反应仍呈阳性，因此，梅毒特异性抗体检测不能用于观察疗效。

4 梅毒的实验诊断程序

梅毒最为常规的诊断程序是指用非特异性抗体试验进行初筛（如RPR和VDRL），出现阳性再用特异性抗体检测进行确认［15］。采用非特异性抗体试验作为初筛检测操作简便、价格低廉，适用于各级机构，加上多年的临床经验显示非特异性抗体滴度与疾病活动性密切相关，一直以来被美国CDC和我国《性传播性疾病临床诊疗指南》（2007年）推荐使用［16，17］。 但如前所述，非特异性抗体检测敏感性低、易出现前带现象和生物学假阳性结果，导致传统检测程序的敏感性和特异性较低。Gonzalez等［18］曾采用传统的诊断程序对792例梅毒患者血清进行检测，发现有22例梅毒患者会造成漏诊。笔者在一项24 124例梅毒检查中，临床确诊了2749例梅毒患者，其中665例患者其RPR－TPPA＋CIA＋。如果采用传统诊断程序，这665例梅毒患者漏诊率高达24.2%。因此，新版的美国CDC指南也推荐有条件的临床实验室采用逆序法进行梅毒检测。逆序实验诊断程序采用某种特异性抗体检测作为初筛，阳性结果再以非特异性梅毒抗体检测做确认试验。当检测结果不一致时，再采取第二种特异性抗体试验进行判定。该方案已经被美国公共卫生实验室协会、英国健康保护局、国际性传播感染联合会，以及欧洲大多数国家推荐使用［19-22］。毫无疑问，逆序性实验诊断程序要比传统实验诊断程序更灵敏更特异。与非特异性抗体检测的手工操作不同，目前的特异性抗体检测方法可以实现自动化和高通量检测。

5 梅毒的治疗及预后鉴定

对于梅毒，强调早期诊断，早期治疗，治疗规范和足够的药物剂量。治疗后定期进行临床和实验室随访。性伴侣应该同查同治。早期梅毒可以在临床上治愈并消除传染性。晚期梅毒治疗可消除组织中的炎症，但受损组织难以修复。青霉素，如青霉素水溶液，普鲁卡因青霉素，苄星青霉素等，是梅毒不同阶段的首选药物。对青霉素过敏的人可选择四环素或红霉素。在一些患者中，吉海反应可能在青霉素治疗开始时发生，可以通过小剂量或使用其他药物开始预防。应在梅毒治疗后的第一年每3个月检查一次血清，之后每6个月检查一次，总共3年。神经梅毒和心血管梅毒应该终身随访［23-25］。

梅毒治疗后，如何判断是否治愈，一般通过梅毒血清学检查来判断，各大医院常用RPR和TPPA来鉴定。RPR是一种非特异性梅毒血清学检测，通常用于判断疗效，TPPA以高灵敏度和特异性检测血清中特异性梅毒螺旋体抗体。一旦检测结果呈阳性，无论是否治疗，或疾病是否活动，通常都会终身保持阳性不变，滴度的变化与梅毒的活动无关。因此，它不能用作评估疗效或确定复发和再感染的指标。它只能用作梅毒测试确证。对于那些被诊断为梅毒的患者，最好在治疗前进行RPR定量检测。经过常规治疗后，梅毒患者应每三个月复查一次RPR，并在半年后每六个月检查一次RPR。随访2~3年，观察当前和之前的RPR滴度变化。治疗后3~6个月，滴度降低4倍以上，表明治疗有效。滴度继续下降甚至变为负值。如果连续三次连续测试的结果为阴性，则可以认为患者的梅毒已经临床治愈。

综上所述，对于梅毒的预防，首先应加强健康教育和宣传，避免不安全的性行为是预防梅毒的关键。一旦感染了梅毒，患者应鼓足勇气，面对现实，采取积极治疗。同时，对可疑患者立即进行预防性梅毒血清试验检查，以做到早发现早治疗。