多学科治疗模式对慢性伤口疼痛的疗效评价

王灿灿，邓诗裔，黄永红

（南方医科大学 珠江医院， 广东 广州510282）

慢性伤口是指由于伤口感染、异物残留等因素导致伤口愈合过程受阻，愈合时间超过2 周的伤口［1］.我国住院患者压力性溃疡发生率为25%～85%［2］.慢性伤口患者常伴有疼痛体验［3-4］，90%以上的慢性伤口患者存在基础疼痛或换药相关疼痛，其中约2/3 报告中至重度疼痛［5］.但医护人员更关注慢性伤口的愈合，往往忽略慢性伤口的疼痛［6-7］.慢性伤口疼痛不仅会阻碍伤口愈合，造成患者抑郁，降低患者的生活质量，还会增加治疗成本［8-10］.慢性伤口疼痛受到生物、心理和社会因素的影响，由于护士单学科作业的狭隘性很难发挥医疗资源的最大效益［11］，有必要采用多学科协作模式优化慢性伤口疼痛管理.目前，多学科协作在临床应用中尚处于起步和探索阶段.本研究组建由伤口造口专科护士主导的多学科诊疗团队（multiple disciplinary team，MDT），对慢性伤口患者进行多学科干预，加强慢性伤口疼痛管理，比较患者干预前、干预30 天后的伤口愈合程度与疼痛控制结局，以期找到有效的减缩疼痛的策略.

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2017 年8 月至2018 年9 月就诊于广州某三级甲等医院的41 例慢性伤口患者作为干预对象.（1）纳入标准：①年龄≥18 周岁；②疼痛≥1 分；③能正确使用疼痛评估工具；④伤口愈合时间≥14 天；⑤知情同意.（2）排除标准：①痛觉超敏或并发神经功能障碍不能感受疼痛刺激；②合并其他引起疼痛的疾病；③认知障碍或理解能力低下，无法进行有效沟通.

1.2 研究方法

1.2.1 组建多学科团队

团队成员的构成取决于临床角色及在团队中的职能，组建由伤口造口专科护士、麻醉科、烧伤外科、普通外科、创伤骨科、放疗科等医护人员组成的MDT. MDT 以伤口疼痛治疗模型［12］为指导，该模型强调伤口评估的同时要进行疼痛评估，伤口的整体治疗必须建立在社会心理治疗与疼痛治疗结合的基础上.针对患者伤口愈合困难、持续疼痛等问题，MDT 积极开展多学科会诊，共同制定科学、安全、可行的综合治疗方案.

1.2.2 实施多学科治疗模式干预

（1）全面评估伤口与疼痛.由伤口造口专科护士负责评估并记录.①伤口评估：包括伤口产生原因、持续时间、面积、深度、创面组织类型、渗液、气味；②疼痛评估：包括伤口基础疼痛和换药时疼痛强度、部位、性质、出现时间、对日常生活的影响程度；③接受的治疗以及是否服用药物；④使用的镇痛药物及用药后30~60 min 疼痛缓解程度.

（2）伤口治疗.主管医生根据评估结果，做好细菌培养、血管超声检查及营养指标检查等.根据疼痛评估结果，在更换敷料之前给予患者镇痛药物减轻换药时疼痛.患者需进行外科清创术、骨筋膜室切开减压、截肢等手术时，则由外科医生、麻醉医生介入.

（3）疼痛分级处理.后期伤口换药由伤口专科护士处理及跟进.在每次换药的前、中、后进行疼痛评估，疼痛强度≤3 分者，可采取非药物干预措施，如主动放松练习、分散注意力、音乐治疗等；疼痛强度4～6 分者，通知主管医生决定是否给予镇痛药，并采取非药物干预措施，如避免粘性敷料使用，采用自溶清创法；如疼痛强度连续2 次评估≥5 分或单次≥7 分者，通知主管医生或麻醉医生及时使用或调整镇痛药.

（4）健康教育及随访.主管护士了解患者对于伤口疼痛治疗的顾虑后，通过书面或口头的健康教育方式对患者进行慢性伤口疼痛相关知识教育.教育内容包括如何评估疼痛强度、伤口疼痛的影响、常用的镇痛药物及对镇痛药物的错误认识、疼痛的非药物干预方法.鼓励患者正面接受疼痛感的存在，积极参与疼痛管理，及时解答患者对疼痛治疗的疑惑，减轻患者因慢性伤口治疗周期长、持续疼痛造成的心理负担，帮助患者树立疼痛治疗的信心.对患者进行每周1 次的面对面随访，持续1 个月，了解伤口疼痛等状况，并提供日常自我护理指导.

1.3 数据采集

一般资料调查表由研究组成员查阅文献与小组讨论设计而成，包括性别、年龄、教育程度、伤口类型、伤口出现时间等.

用压疮愈合计分量表（Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH） 评估患者伤口愈合程度.该分量表由美国压疮专家咨询组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1997 年设计，包括压疮面积、渗液量、创面组织类型3 个指标［13］.中文版量表总Cronbach’s α 系数为0.823，评定者间信度＞0.85，CVI 为0.965［14］.分数下降表示压疮愈合效果好.研究证实，该量表用于评价压疮、静脉性溃疡和糖尿病足溃疡等不同类型伤口具有良好的信效度［15］.

用美国疼痛协会患者结局问卷修订版（American Pain Society Patient Outcome Questionnaire Modified,APS-POQ-Modified） 评价患者的疼痛控制结局，该问卷共16 个条目，包括4 个维度：疼痛程度、疼痛的影响、患者对疼痛控制的满意度以及疼痛信念［16］.4 个维度的Cronbach’s α 相关系数均≥0.75［17］，中文版4个维度的Cronbach’s α 相关系数0.70～0.91［18］.疼痛程度包括过去24 h 最剧烈、过去24 h 最轻微和当前的疼痛程度，采用0（无痛）~10（最痛）数字评分.疼痛影响包括对一般活动、情绪、步行能力、和他人的关系、睡眠的影响程度，采用0（无影响）~10（严重影响）数字评分.患者对疼痛控制的满意度包括对疼痛治疗结果、对护士处理方法及对医生处理方法的满意度，采用1（非常不满意）~6（非常满意）评分.疼痛信念包括7 个子条目，采用0（完全不同意）~5（完全同意）数字评分，分数越低，表明疼痛信念越好.

1.4 统计方法

研究数据专人核对并录入，采用SPSS 20.0 软件进行统计分析.计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用构成比描述，分别采用配对T 检验、Wilcoxon 符号秩和检验比较干预前后患者伤口愈合程度、疼痛强度及其影响以及疼痛控制结局.以P＜0.05 为有统计学意义.

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入41 例患者，年龄23～78 岁，平均年龄为（52.44±14.42）岁，性别、受教育程度及伤口类别等资料见表1.

表1 研究对象一般资料（N=41）

2.2 干预前后患者伤口愈合情况的比较

患者干预后的慢性伤口PUSH 计分（9.56±4.21）显著低于干预前（13.90±2.19，P＜0.05），伤口愈合有效率为93.88%，这说明多学科治疗模式明显促进了患者的伤口愈合.

2.3 干预前后患者伤口疼痛情况的比较

如表2 所示，干预后患者过去24 h 最剧烈、过去24 h 最轻微及当前的疼痛强度得分均显著降低，患者因疼痛对日常生活、情绪、行走能力、与他人关系、睡眠的影响也明显缓解.干预后患者对对疼痛处理结果、对护士处理方法、对医生处理方法的满意度均高于干预前，差异有统计学意义.

干预后患者疼痛信念平均得分（1.76±1.13）明显低于干预前（3.18±0.78），7 个项目的评分也显著下降，差异均有统计学意义（P ＜0.05），这说明多学科治疗模式有效改善了患者对疼痛管理的信念.

表2 干预前后患者疼痛控制结局的比较（N=41）

3 讨论

多项研究表明，很多护理人员意识到慢性伤口患者的疼痛，但并未进行护理干预及疼痛治疗，这缘于伤口治疗护士对疼痛知识的缺乏，导致疼痛干预现状不容乐观［7,19］.早在2002 年，国际疼痛研究协会已提出“减轻疼痛是每个人的权利”，疼痛减轻是慢性伤口患者治疗过程中的优先关注点之一.因此，在伤口治疗与护理过程中，医护人员应更多关注患者的体验，积极开展疼痛评估、疼痛治疗和心理干预，从而减轻患 者 不 舒 适 的 体 验［20］.

本研究所采用的多学科治疗模式，是由来自两个以上相关学科、相对固定的专家组成工作组，围绕某一病例进行讨论，综合多学科意见制定最优治疗方案的临床治疗模式［21］.1948 年，英国国家健康保健计划首次提出了多学科协作模式.近年来国际上众多的伤口中心利用多学科合作的方式进行伤口处理，采用既高度分化又高度综合的多学科合作模式是医学发展的趋势［22］.Stern A 等将多学科治疗模式应用于压力性溃疡患者，建立以高级实践护士主导的MDT，结果显示在多学科协作下，治疗效益成本比更高，同时也肯定了高级实践护士在多学科团队中的作用［23］.

本研究通过多学科团队协作，采用综合干预措施治疗慢性伤口疼痛，有效降低了患者伤口疼痛强度及其影响，促进了伤口愈合，提高了患者对疼痛治疗的满意度，并改善了患者对疼痛管理的信念.本研究结果与蒋琪霞［24］、Mii 等［25］相一致，多学科协作干预伤口疼痛，有助于提高慢性伤口治愈率，缩短愈合时间.夏澜等［26］发现MDT 干预组的压力性溃疡患者对医疗技术、治疗效果、服务态度和医患沟通的满意度均显著优于对照组.个人对疼痛的信念和态度会影响其对疼痛的反应、应对方式及遵医行为［27］，而MDT通过健康教育可让患者获得疼痛相关知识，树立正确的疼痛信念，从而更利于患者治疗.

慢性伤口疼痛受多种因素影响，与伤口感染、伤口清洗敷料、医护人员伤口处理方法和技巧、心理状态等因素有关［5，8，28］.在生物-心理-社会医学模式下，多学科合作团队对优化慢性伤口疼痛管理至关重要.多学科合作模式通过加强跨科室、跨专业之间的有效沟通和医疗协作，及时为患者提供个性化的疼痛管理方案，更能提高患者对疼痛治疗的信心及满意度，体现了“以患者为中心”的医疗服务理念.护理人员在多学科疼痛管理构架中占据着重要地位，应履行定期学习有关疼痛治疗的知识、对患者进行疼痛相关知识的宣教、评估患者疼痛等职能［21，29］.

综上所述，多学科治疗慢性伤口疼痛有利于改善患者的疼痛治疗结局，促进伤口愈合，应进一步探索多学科治疗慢性伤口疼痛的最佳运作模式.